Bulletin d’information : Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) – Transition

Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) – Transition – Bulletin d’information
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Dans le présent bulletin, nous répondons aux questions souvent posées sur PFSI et nous annonçons l’arrivée d’un nouvel administrateur des demandes de règlement du PFSI et des changements administratifs apportés pour mieux tenir comptent des règles d’admissibilité.

Information générale

Le Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) offre une couverture médicale temporaire aux membres de certaines populations non assurées. Il vise à réduire les risques pour la santé publique et à faire en sorte que ces personnes reçoivent des soins et de l’aide pour bien s’intégrer à la société canadienne. La couverture du PFSI s’applique aux personnes des groupes suivants dépourvues des ressources financières requises pour payer des services de santé : demandeurs d’asile; réfugiés au sens de la Convention réinstallés au Canada; personnes détenues en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés; victimes de la traite de personnes.

Le PFSI fournit une couverture à environ 125 000 bénéficiaires et utilise un réseau de plus de 18 000 fournisseurs de soins de santé inscrits dans l’ensemble du Canada.

Le traitement des demandes de règlement du PFSI est confié à une entreprise du secteur privé. En décembre 2009, Travaux publics et services gouvernementaux Canada a adjugé le nouveau contrat pour administrer le PFSI à Croix Bleue Medavie. Croix Bleue Medavie est devenu officiellement administrateur du PFSI le 17 janvier 2011.

Plus des renseignements sur le PFSI sont disponible sur son site Web Croix bleue Medavie PFSI. Pour obtenir plus des renseignements sur la façon de présenter les demandes de règlement, consultez le site Web de Medavie pour les fournisseurs, ou téléphonez à son service à la clientèle numéro sans frais 1-888-614-1880.

Foire aux questions

Q.: Le PFSI assure-t-il directement la prestation de soins?

Le PFSI n’assure pas la prestation directe des services de santé, mais paie les fournisseurs de soins de santé. Son administrateur des demandes de règlement paie directement les fournisseurs (médecins, dentistes, hôpitaux, cliniques, pharmaciens, etc.) qui ont traité les bénéficiaires admissibles et lui ont présenté leur facture. Si un bénéficiaire paie lui même un fournisseur pour un service, il ne pourra pas être remboursé dans le cadre du PFSI.

Sauf dans le cas des personnes détenues, ce sont les systèmes de santé provinciaux ou territoriaux qui assurent la prestation directe de soins. Le PFSI ne remplace pas les régimes d’assurance-santé provinciaux ou territoriaux, mais offre une couverture aux personnes admissibles jusqu’à ce qu’ils soient admissibles pour une couverture provinciale/territoriaux ou jusqu’à ce que ces personnes soient en mesure de payer pour leurs services de santé.

Q.: Quelles sont les conditions d’admissibilité au PFSI?

Le PFSI s’adresse aux demandeurs d’asile dépourvus des ressources financières requises pour payer des services de santé pendant que leur demande est encore en suspens. La couverture est offerte pour une période initiale de 12 mois, sous réserve d’un renouvellement annuel, jusqu’à ce qu’ils soient admissibles à l’assurance santé provinciale/ territoriale, si leur demande d’asile est acceptée. Si leur demande est rejetée, ils continuent d’être admissibles en tant que demandeurs d’asile déboutés, jusqu’à leur départ du Canada.

Les réfugiés au sens de la Convention qui sont réinstallés ne sont admissibles au PFSI que pendant la période visée par le Programme d’aide à la réinstallation (PAR) ou la période visée par un parrainage privé. Une fois que les réfugiés réinstallés obtiennent l’accès à un régime d’assurance-santé provincial ou territorial, leur admissibilité au PFSI ne se limite qu’aux prestations supplémentaires.

Il revient au bénéficiaire de vérifier si sa couverture est toujours valide et de demander une prolongation avant qu’elle ne le soit plus.

Les demandeurs d’asile doivent savoir que le fait d’avoir le document du PFSI n’est pas une garantie qu’ils sont toujours admissibles. L’admissibilité peut cesser sans préavis en cas de changement de la situation financière ou du statut d’immigrant. Pour cette raison, les fournisseurs doivent vérifier l’admissibilité d’une personne auprès Medavie AVANT de lui fournir un service.

Q.: Comment une personne peut-elle prolonger son admissibilité?

Les personnes qui veulent présenter une demande d’admissibilité ou de prolongation de leur couverture peuvent télécharger les formulaires et les directives sur le site Web de CIC. Ces personnes peuvent aussi appeler le Télécentre de CIC pour recevoir un formulaire par la poste. Le formulaire rempli doit être renvoyé au bureau de CIC de leur région à l’adresse fournie dans les directives. Pour qu’une couverture reste valide, la demande de prolongation doit être envoyée quatre (4) semaines avant la date d’échéance.

Q.: Comment une personne peut-elle prouver qu’elle est couverte par le PFSI?

L’admissibilité au PFSI est attestée par l’un ou l’autre des formulaires ci-après. Ceux-ci, produits par ordinateur, sont imprimés sur du papier doté de caractéristiques de sécurité et portent une photo estampillée.

1) Le Certificat d’admissibilité au Programme fédéral de santé intérimaire est fourni aux réfugiés réinstallés et aux victimes de la traite de personnes. Il peut également être remis aux demandeurs d’asile lorsque ceux-ci demandent une prolongation de leur couverture du PFSI. Les personnes détenues ne reçoivent pas de certificat, mais les renseignements à leur sujet sont enregistrés électroniquement et transmis à l’administrateur des demandes de règlement du PFSI.

2) Le Document du demandeur d’asileidentifie une personne dont la demande d’asile a été déférée à la Commission de l’immigration et du statut de réfugié et confirme son admissibilité à la couverture.

Il faut savoir que le Certificat d’admissibilité et le Document du demandeur d’asile renferment chacun une déclaration sur la communication de renseignements personnels et médicaux. En signant cette déclaration, le demandeur consent à ce que des professionnels de la santé ou des établissements de santé transmettent ses renseignements médicaux ou personnels à l’administrateur des demandes de règlement du PFSI pour que celui-ci puisse effectuer le paiement des services fournis.

Q.: Comment les bénéficiaires peuvent-ils obtenir les services?

Les bénéficiaires du PFSI peuvent obtenir des services admissibles des fournisseurs autorisés de soins de santé participants, partout au Canada. L’administrateur du PFSI, Croix Bleue Medavie, publie la liste des fournisseurs inscrits sur son site Web public.

PFSI assure les bénéficiaires qu’ils ne devraient pas payer pour ces services. Si un bénéficiaire paie lui même un fournisseur pour un service, il NE POURRA PAS être remboursé dans le cadre du PFSI. Pour cette raison, il incombe au bénéficiaire de demander aux fournisseurs de soins de santé – AVANT de recevoir des soins de ces derniers – s’ils sont inscrits au Programme fédéral de santé intérimaire et s’ils factureront Medavie pour les services offerts.

Les bénéficiaires ne devraient pas accepter de services de fournisseurs de soins de santé qui ne sont pas inscrits auprès du PFSI ou qui refusent de participer au PFSI. Par exemple, les bénéficiaires, qui sont invités par une pharmacie à payer pour les médicaments, devraient essayer de trouver une autre pharmacie inscrite avec PFSI. Si un bénéficiaire paie lui même un fournisseur pour un service, il ne pourra pas être remboursé dans le cadre du PFSI.

Après la réception des services de soins de santé, PFSI bénéficiaires sont désormais tenus de SIGNER de signer le formulaire de demande de règlement ou l’écran du relevé des paiements si la demande est faite en ligne. Cette exigence n’affectera pas leur admissibilité au PFSI ou leur statut d’immigrant, mais est effectuée dans le but d’améliorer la qualité de service PFSI et de prévenir les fraudes.

Q.: Ce que couvre-t-elle PFSI ?

Les services de soins de santé couverts par PFSI comprennent la couverture de base (traitements normalement couverts par les régimes provinciaux ou territoriaux) et la couverture supplémentaire (services de santé semblables à ceux que les régimes d’aide sociale provinciaux offrent à leurs prestataires : médicaments; soins dentaires et soins de la vue).

Le tableau des avantages du PFSI présente plus en détail les services couverts par le PFSI et est disponible sur le site Web Medavie.

Les fournisseurs de soins de santé reçoivent directement le montant payable pour les services fournis après avoir présenté leurs factures à l’administrateur des demandes de règlement du PFSI. Le PFSI paie, conformément à son barème de coûts, 100 % des coûts associés aux services admissibles. Le programme partage parfois les paiements avec d’autres régimes gouvernementaux, mais n’accepte pas les demandes de paiement partagé de régimes privés.

Q.: Où peut-on se renseigner plus en détail sur le PFSI?

Pour en savoir davantage sur le PFSI, consultez le site Web de Medavie PFSI. Des renseignements sur le PFSI ainsi que les formulaires de demande de prolongation de la couverture du PFSI sont disponibles au site Web de CIC. Les bénéficiaires qui ont des questions sur leur admissibilité à la couverture du PFSI, la date d’échéance de leur couverture ou la prolongation de celle-ci sont priés de communiquer avec le Télécentre de CIC, au 1-888-242-2100.

PFSI – Transition : Changements prévus dans le nouveau contrat

Les points saillants du nouveau contrat avec Medavie sont une matière d’assurance qualité du service et de prévention de la fraude et la présentation de rapports sur le rendement du programme.

Changements touchant les fournisseurs

• Les demandes de règlement peuvent désormais se faire électroniquement, sur CDANet pour les dentistes, DACNet pour les denturologistes, POS pour les pharmaciens et le site Medavie pour les autres fournisseurs, avec adjudication en temps réel.
• Les demandes d’approbation préalable seront désormais traitées par Medavie, en ligne ou par téléphone.
• Prédétermination en ligne de l’admissibilité du bénéficiaire pour le service est disponible sur le site Web du Medavie pour les fournisseurs. Selon les nouvelles modalités du PFSI, le fournisseur doit vérifier auprès de l’administrateur si le client est admissible AVANT de fournir le service.
• Le tableau des avantages du PFSI est disponible sur le site Web du Medavie pour les fournisseurs. Le tableau des avantages du PFSI décrie en détail les services et les critères d’approbation pour toutes les garanties. Pour chaque garantie, il y a des exigences concernant les ordonnances, la fréquence, les montants maximaux et l’obtention d’une approbation préalable.
• Un nouveau guide à l’intention des fournisseurs, des guides de référence sur les demandes électroniques de soins dentaires et de la pharmacie et d’autres manuels sont disponibles sur le site Web du Medavie pour les fournisseurs.
• Il y aura un sondage semestriel sur la satisfaction des fournisseurs. Cet outil permettra de vérifier si le PFSI répond encore aux besoins de ces fournisseurs.

Changements touchant les bénéficiaires

Le changement d’administrateur n’aura pas d’effet négatif sur l’admissibilité des bénéficiaires au PFSI ou l’accès aux services de santé.

• Pour aider les bénéficiaires à obtenir des soins, Medavie publie sur son site de PFSI la liste des fournisseurs inscrits.
• Dans le but d’améliorer la qualité de service PFSI et de prévenir les fraudes, PFSI introduit de nouvelles procédures pour les bénéficiaires comme suit:
  • Les bénéficiaires devront désormais SIGNER le formulaire de demande de règlement ou l’écran du relevé des paiements si la demande est faite en ligne. Le fournisseur doit conserver une copie de ces documents pendant deux ans.
  • Croix Bleue Medavie enverra des lettres à des bénéficiaires choisis au hasard pour vérifier s’ils ont bien reçu un ou plusieurs services à une certaine date, qui ont été facturé par un fournisseur en leur nom. Ils sont encouragés à répondre, car c’est un moyen d’avoir la preuve que le service facturé a été fourni.

PFSI assure les bénéficiaires que ces nouvelles procédures n’auront aucune incidence sur leur admissibilité au PFSI ou leur statut d’immigrant.

Changements administratifs du PFSI

Nous en profitons pour faire des changements administratifs afin de mieux tenir compte des règles d’admissibilité, mais il n’y aura pas de nouvelles règles. Ces changements suivants entreront en vigueur au printemps 2011 :

1. Le certificat du PFSI sera délivré une seule fois, pour toute la durée de la couverture, en d’autres termes il ne sera pas remplacé si la couverture est prolongée. Le certificat ne portera plus de date d’échéance.
2. Les bénéficiaires doivent demander une prolongation de leur couverture  lorsqu’elle arrive à échéance. Les prolongations seront enregistrées électroniquement dans le système de CIC et transmises à l’administrateur sur une base quotidienne. CIC ne délivrera plus un nouveau certificat.
3. Quand les personnes protégées ayant fait une demande de statut de résident permanent et sans couverture en matière de santé reçoivent les instructions relatives à l’examen médical aux fins de l’immigration, CIC leur assure une couverture spéciale du PFSI de quatre (4) mois, applicable aux seuls coûts de cet examen. Il ne sera plus nécessaire de tamponner «OPM» sur le formulaire pour assurer le paiement.
4. La couverture du PFSI de demandeurs d’asile peut être modifiée sans préavis en cas de changement du statut d’immigrant ou de la situation financière. Par exemple :
   1. Si un demandeur d’asile retire sa demande ou se désiste, sa couverture du PFSI prend automatiquement fin dans un délai de 45 jours civils. Le délai est accordé au demandeur d’asile débouté pour lui permettre de se conformer à la mesure d’interdiction de séjour.
   2. Quand l’interdiction de séjour d’un demandeur d’asile débouté est confirmée ou quand un demandeur d’asile débouté ne se conforme pas à un ordre de renvoi, la couverture du PFSI prend immédiatement fin.
   3. Si la Commission de l’immigration et du statut de réfugié détermine qu’un demandeur d’asile est un réfugié au sens de la Convention, ou si la demande d’examen des risques avant renvoi d’un demandeur d’asile est acceptée  l’admissibilité  prend fin  automatiquement dans un délai de trois (3) mois. Dans un tel cas, les bénéficiaires du PFSI en Ontario, en Alberta et en Colombie-Britannique doivent présenter sans délai une demande d’adhésion au régime d’assurance maladie provincial, qui prévoit un délai de carence de trois mois. Les bénéficiaires d’une autre province ou d’un territoire doivent présenter une demande de prolongation de la couverture du PFSI. Le centre local de CIC accordera une prolongation pouvant aller jusqu’à deux ans pendant la période de traitement de la demande de résidence permanente, jusqu’à ce que la personne satisfasse aux critères d’admissibilité du régime de sa province ou de son territoire de résidence.

Pour en savoir davantage sur le PFSI, consultez le site Web de Medavie PFSI ou le site Web de CIC, ou communiquez avec le Télécentre de CIC, au 1-888-242-2100.