Manuel du médecin désigné

Annexe VI : Attestation de counselling ultérieur au test de dépistage du VIH

J’atteste par la présente que j’ai reçu un counselling ultérieur au test de dépistage du VIH de la part de (nom du conseiller) portant sur différents sujets associés à mon infection à VIH; on m’a notamment expliqué les résultats du test, dévoilé des stratégies de réduction des risques comme la notification du/des partenaires et fourni de l’information sur le suivi et les soins.

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Signature du requérant

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Nom en caractères d’imprimerie

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Numéro de dossier

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Signature du conseiller

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Nom en caractères d’imprimerie

Signé à ___________________ ce ___ jour de _________ 200__.

Médecin désigné _______________________________________

Apposer le tampon du médecin désigné

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