| Nom du requérant : |
No de dossier : |
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Accomplissement sans aide |
Niveau d’aide requis |
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Facilement, sans appareil, sans préparation |
Difficilement ou avec appareil ou avec préparation |
Avec un peu d’aide |
Complète-ment dépendant |
| Manger/boire |
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| S’habiller (haut du corps) |
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| S’habiller (bas du corps) |
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| Mettre un app. orthopédique/prothèse |
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| Se laver/prendre un bain |
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| Aller aux toilettes |
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| Contrôle sphinctérien |
Contrôle sans aide : |
Fréquence des accidents : |
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Complètement, volontairement |
Urgence mictionnelle ou usage de sonde/appareil |
Occasionnels, aide nécessaire |
Fréquents ou souvent mouillé/souillé |
| Contrôle de la vessie |
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| Contrôle des intestins |
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| Mobilité/locomotion |
Facilement, sans appareil, sans préparation |
Difficilement ou avec appareil ou avec preparation |
Avec un peu d’aide |
Complète-ment dépendant |
| Transfert lit |
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| Transfert |
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| Chaise/fauteuil roulant |
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| Transfert toilettes |
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| Transfert baignoire/douche |
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| Transfert automobile |
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| Marche sur 50 verges - niveau |
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| Monter/descendre escaliers (1 étage) |
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| Marche à l’extérieur - 50 verges |
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| Fauteuil roulant - 50 verges |
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| N.B. Dans le contexte de l’évaluation fonctionnelle, le terme « appareil » englobe les bracelets pour tenir les ustensiles, la vaisselle/les ustensiles spéciaux, les aides pour l’habillage, les barres/planches de transfert, etc. |
| Communication |
Complète |
Modérée |
Minimale |
Nulle |
| Compréhension |
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| Expression |
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| Cognition sociale |
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| Interaction sociale |
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| Mémoire |
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| Conclusion |
Intacte |
Limitée |
Avec aide |
Nulle |
| Autonomie |
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| Lieu de résidence actuel |
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| Résidence personnelle |
Résidence de parents |
Foyer de soins personnels |
Hôpital |
Autre (spécifier) |
