Citoyenneté et Immigration Canada
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Manuel du médecin désigné
Annexe VIII : Évaluation des activités de la vie quotidienne
| Nom du requérant : | No de dossier : | ||||
| Accomplissement sans aide | Niveau d’aide requis | ||||
| Facilement, sans appareil, sans préparation | Difficilement ou avec appareil ou avec préparation | Avec un peu d’aide | Complète-ment dépendant | ||
| Manger/boire | |||||
| S’habiller (haut du corps) | |||||
| S’habiller (bas du corps) | |||||
| Mettre un app. orthopédique/prothèse | |||||
| Se laver/prendre un bain | |||||
| Aller aux toilettes | |||||
| Contrôle sphinctérien | Contrôle sans aide : | Fréquence des accidents : | |||
| Complètement, volontairement | Urgence mictionnelle ou usage de sonde/appareil | Occasionnels, aide nécessaire | Fréquents ou souvent mouillé/souillé | ||
| Contrôle de la vessie | |||||
| Contrôle des intestins | |||||
| Mobilité/locomotion | Facilement, sans appareil, sans préparation | Difficilement ou avec appareil ou avec preparation | Avec un peu d’aide | Complète-ment dépendant | |
| Transfert lit | |||||
| Transfert | |||||
| Chaise/fauteuil roulant | |||||
| Transfert toilettes | |||||
| Transfert baignoire/douche | |||||
| Transfert automobile | |||||
| Marche sur 50 verges - niveau | |||||
| Monter/descendre escaliers (1 étage) | |||||
| Marche à l’extérieur - 50 verges | |||||
| Fauteuil roulant - 50 verges | |||||
| N.B. Dans le contexte de l’évaluation fonctionnelle, le terme « appareil » englobe les bracelets pour tenir les ustensiles, la vaisselle/les ustensiles spéciaux, les aides pour l’habillage, les barres/planches de transfert, etc. | |||||
| Communication | Complète | Modérée | Minimale | Nulle | |
| Compréhension | |||||
| Expression | |||||
| Cognition sociale | |||||
| Interaction sociale | |||||
| Mémoire | |||||
| Conclusion | Intacte | Limitée | Avec aide | Nulle | |
| Autonomie | |||||
| Lieu de résidence actuel | |||||
| Résidence personnelle | Résidence de parents | Foyer de soins personnels | Hôpital | Autre (spécifier) | |
