Manuel du médecin désigné
Annexe XI : Diagnostic de la syphilis en laboratoire
Le contenu de l’annexe XI est extrait des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, édition 2006, qui peuvent être consultées sur Internet à l’adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti_2006/sti_intro2006-fra.php.
Sérologie
Le diagnostic sérologique comprend un test de dépistage initial du sérum par des analyses non tréponémiques telles que le test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), le test rapide de la réagine plasmatique (RPR), le test au rouge de toluidine (TRUST) ou le test de dépistage des réagines (RST). Ces tests sont normalement positifs une à quatre semaines après l’apparition d’un chancre primaire, environ six semaines après l’infection.
Lorsque l’analyse non tréponémique est positive, on doit procéder à une confirmation par des analyses tréponémiques telles que le test d’agglutination de Treponema pallidum (TP-PA), le test d’immunofluorescence absorbée de Treponema pallidum (FTA-ABS) et la réaction de microhémagglutination pour le Treponema pallidum (MHA-TP).
Les analyses tréponémiques (p. ex., FTA-ABS, MHA-TP et EIA) continuent généralement d’être réactives pendant le reste de la vie des patients, même si le patient est traité, cependant de 15 à 20 % de ceux-ci présentent une séroconversion s’ils sont traités pendant le stade primaire de la maladie. Ces tests sont hautement sensibles, et la possibilité de faux positifs doit être prise en compte chez les patients provenant de régions du monde où le pinta, le pian et béjel sont prévalents.
L’introduction des analyses tréponémiques pour les anticorps IgG/IgM, tel l’essai immuno-enzymatique (EIA), pourrait offrir une méthode plus sensible pour le dépistage de la syphilis. Bien que les essais immuno-enzymatiques soient très sensibles, ils peuvent manquer de spécificité, par conséquent si l’analyse ELISA tréponémique s’avère positive, une analyse confirmatoire au moyen d’un deuxième test tréponémique est requise (p. ex., TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS).
Guide d’interprétation des analyses sérologiques de la syphilis (R = Réactif; NR = Non réactif)
| Résultats des analyses sanguines ou sériques |
Affection la plus probable | ||
|---|---|---|---|
| Analyse non tréponémique : RPR/VDRL | Analyse tréponé-mique : TP-PA | Analyse tréponé-mique : FTA-ABS | |
| NR | NR | R | Syphilis primaire avec antécédents/trouvailles cliniques compatibles |
| R (les dilutions peuvent varier) |
R | R | Syphilis infectieuse (primaire, secondaire, latente
précoce), surtout si le titre est >1 :8 OU Syphilis traitée depuis longtemps (surtout si le titre est <1:8) OU Suivi de la syphilis traitée OU Personnes provenant de pays où les maladies suivantes sont endémiques pian (p. ex. Caraïbes), pinta (p. ex. Amérique centrale) ou béjel |
| NR | R | R | Généralement syphilis traitée OU Infection précoce (syphilis primaire précoce) OU Syphilis latente tardive OU Personnes provenant de pays où les maladies suivantes sont endémiques : pian (p. ex. Caraïbes), pinta (p. ex. Amérique centrale) ou béjel OU Maladie de Lyme |
| R | NR | NR | Analyse sérologique faussement positive (répéter 3 à 4 semaines plus tard) |
Traitement
| Stade | Traitement privilégié | Autre traitement pour les patients allergiques à la pénicilline |
|---|---|---|
| Tous les adultes sauf les femmes enceintes • Primaire • Secondaire • Latente précoce (durée <1 an) |
Pénicilline G benzathine : 2,4 millions d’unités, i.m., en dose unique |
• Doxycycline 100 mg PO bid for 14 days |
| Tous les adultes sauf les femmes enceintes • Syphilis latente tardive • Syphilis latente de durée inconnue • Syphilis cardiovasculaire et autre syphilis tertiaire sans atteinte au système nerveux central |
Pénicilline G benzathine : 2,4 millions d’unités, i.m., une fois par semaine pour 3 doses |
• Envisager une désensibilisation à la
pénicilline • Doxycycline : 100 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 28 jours |
| Tous les adultes Neurosyphilis |
Pénicilline G : 3-4 millions d’unités, i.v., toutes les 4 heures (16-24 millions d’unités/jour) pendant 10-14 jours |
• Envisager sérieusement une désensibilisation à la
pénicilline, suivie d’un traitement par la pénicilline • Ceftriaxone : 2 g, IV / IM die pendant 10 à 14 jours |
| Traitement épidémiologique des partenaires sexuels des 90 jours précédant la syphilis primaire, secondaire ou latente précoce | Pénicilline G benzathine : 2,4 millions d’unités, i.m., en dose unique |
|
| Femmes enceintes • Primaire • Secondaire • Latente précoce (durée <1 an) |
Pénicilline G benzathine : 2,4 millions d’unités, i.m., une fois par semaine pour 3 doses |
• Il n’existe pas d’autre traitement
satisfaisant pour le traitement de la syphilis pendant la grossesse • Envisager sérieusement une désensibilisation à la pénicilline, suivie d’un traitement à la pénicilline |
| Femmes enceintes • Syphilis latente tardive • Syphilis latente de durée inconnue • Syphilis cardiovasculaire et autre syphilis tertiaire sans atteinte au système nerveux central |
Pénicilline G benzathine : 2,4 millions d’unités, i.m., une fois par semaine pour 3 doses |
• Il n’existe pas d’autre traitement
satisfaisant pour le traitement de la syphilis pendant la grossesse • Envisager sérieusement une désensibilisation à la pénicilline, suivie d’un traitement à la pénicilline |
Remarques : À l’occasion, on observe une utilisation inappropriée de la benzylpénicilline (pénicilline G) à action brève (par voie i.m.), au lieu de la pénicilline G benzathine à action prolongée (Bicillin-L A), pour le traitement de la syphilis infectieuse. Les médecins désignés devraient porter une attention spéciale à la similarité entre les noms de ces deux produits afin de prévenir et d’éviter un traitement inapproprié et inadéquat. La pénicilline benzathine à action prolongée atteint des niveaux de concentrations sériques de pénicilline détectables pendant 2 à 4 semaines chez les adultes (sauf pour les femmes enceintes) et est requise afin de traiter la syphilis infectieuse adéquatement. Les pénicillines à action brève ne sont pas adéquates pour guérir la syphilis.
Considérations particulières
Infection par le VIH
Les personnes co-infectées par le VIH pourraient avoir besoin d’un traitement de plus longue durée, ainsi que d’un suivi plus étroit et plus prolongé.
Femmes enceintes
Toutes les femmes ayant reçu un nouveau diagnostic de syphilis pendant la grossesse devraient être traitées en fonction du stade de leur infection, sauf s’il s’agit d’une syphilis secondaire en fin de grossesse. En effet, dans 14 % de ces cas, il y aura décès du foetus ou accouchement d’un nourrisson présentant des signes cliniques de syphilis congénitale malgré l’administration du schéma thérapeutique de pénicilline recommandé.
Il n’est pas nécessaire de répéter le traitement durant la grossesse, à moins que des signes cliniques ou sérologiques d’une nouvelle infection soient présents (augmentation par quatre fois du titre d’un test non tréponémique) ou que la patiente ait des antécédents récents de relations sexuelles avec un sujet présentant une syphilis précoce.
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