Vérification du cadre de contrôle du Programme fédéral de santé intérimaire

Rapport de vérification
Direction générale de la vérification interne et de la Responsabilisation
Citoyenneté et Immigration Canada
Rapport final
Mai 2010

Table des Matières

• Sommaire
• 1.0 Introduction
  • 1.1 Généralités
  • 1.2 Contexte
    • 1.2.1 Programme fédéral de santé intérimaire
    • ;1.2.2 Conjoncture
  • 1.3 Objectifs de la vérification
  • 1.4 Critères de vérification
  • 1.5 Évaluation des risques liés à la vérification
  • 1.6 Portée de la vérification
  • 1.7 Méthode de la vérification
• 2.0 Conclusions de la vérification
• 3.0 Observations et recommandations
  • 3.1 Cadre de gouvernance
  • 3.2 Gestion des risques
  • 3.3 Contrôle interne
• Annexe A: Critères de vérification
• Annexe B: Processus de paiement – Aperçu des activités et des contrôles clés
• Annexe C: Plan d’action de la direction
• Annexe D: Calendrier de la vérification

Liste des acronymes

Sommaire

Selon le plan de vérification axé sur les risques 2008-2009 de Citoyenneté et Immigration Canada (CIC), une vérification de suivi du Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) s’avérait nécessaire. Une vérification interne du cadre de contrôle du PFSI avait été réalisée en 2004. La vérification actuelle a porté sur le Cadre de contrôle de gestion (CCG) à l’administration centrale (AC). La phase d’examen s’est déroulée de février à novembre 2009.

La vérification a été effectuée conformément à la Politique sur la vérification interne du gouvernement du Canada ainsi qu’aux normes de pratique professionnelle de l’Institute of Internal Auditors.

Le PFSI subvient aux soins de santé d’urgence et essentiels pour les ayants droit pouvant prouver que leur situation financière ne leur permet pas d’assurer ces frais et qui ne sont pas assurés en vertu d’un régime de santé provincial ou territorial ou d’un régime privé en raison de leur statut au Canada. Le Programme prévoit le paiement des services médicaux nécessaires fournis par des professionnels de la santé autorisés, ainsi que des médicaments et des services fournis aux patients hospitalisés et vus en consultation externe. Il est géré par la Direction générale de la gestion de la santé (DGGS) de CIC. La DGGS définit les politiques, fournit l’encadrement et assure la responsabilité globale de la gestion du Programme. Le traitement des demandes de remboursement est confié à un tiers. En 2008‑2009, le coût total du Programme a atteint environ 71 millions de dollars.

La vérification visait à évaluer l’efficacité du CCG actuel du PFSI. Elle a également permis d’évaluer dans quelle mesure les recommandations de la vérification interne précédente avaient été mises en œuvre. La vérification a porté sur les trois voies de questionnement suivantes : la gouvernance, la gestion des risques et le contrôle interne. Elle s’est limitée aux activités de l’AC.

Depuis la vérification interne de 2004 du Programme, la direction du PFSI a entrepris plusieurs initiatives pour améliorer le CCG. Elles comprennent une procédure consignée d’assurance de la qualité (AQ), la formulation d’indicateurs de rendement préliminaires, des activités de prospection de données, la conception d’un modèle de prévision des dépenses et la formulation de politiques ou de définitions de service et le lancement d’une nouvelle demande de propositions (DP) pour un administrateur des demandes (AD), assortie d’exigences supplémentaires relatives aux normes de service à la clientèle et à l’assurance de la qualité. Nous avons remarqué que plusieurs de ces initiatives n’avaient pas été pleinement mises en œuvre au moment de notre vérification. Le processus de DP s’est terminé en 2009 et le contrat avec le nouvel AD a été signé le 15 décembre 2009. La transition se fera en 2010.

La vérification a permis de conclure que, même si le PFSI possède les éléments requis d’un CCG adéquat, le fait que certaines mesures de contrôle clés ne soient pas appliquées diminue l’efficacité du CCG.

Le CCG comporte des mécanismes de gouvernance appropriés, tels que la définition des rôles, responsabilités et obligations de rendre compte, des plans opérationnels et des protocoles de communication. L’existence de secteurs de risque clés est connue, mais ces derniers n’ont pas été formellement évalués. Les mesures de contrôle interne comprennent les conditions d’admissibilité des clients et des services, les conditions d’approbation préalable de certains services, l’identification des services essentiels et des traitements approuvés, le règlement des demandes de remboursement par l’AD, la vérification financière des factures et une vérification de conformité de l’AD. Les faiblesses suivantes ont été décelées dans le cadre de contrôle :

• Il faut entourer le processus de vérification comptable des factures de l’AD et des fournisseurs de services œuvrant dans les centres de détention d’une meilleure diligence raisonnable;
• Il faut assurer un suivi régulier du processus d’approbation préalable et bien le consigner;
• Il faut appliquer systématiquement un processus d’AQ des décisions prises par l’AD et axer davantage celui‑ci sur une prise en compte efficace des risques;
• Il faut que l’AD puisse attester qu’il a vérifié la qualité des services offerts par les fournisseurs.

À moins que ces faiblesses importantes en matière de contrôle ne soient corrigées, la direction de la DGGS dispose de peu d’assurance quant à la conformité des paiements effectués en fonction des services rendus.

D’autres secteurs d’amélioration possibles ont également été repérés, notamment la nécessité de meilleurs mécanismes de rapports de gestion.

La vérification a aussi permis de constater que deux des sept recommandations formulées à la suite de la vérification interne de 2004 étaient toujours valables et que les mesures de suivi liées à ces recommandations n’avaient toujours pas été complètement mises en œuvre. Ces recommandations ont trait à la mise à jour de l’autorité du Programme et au processus d’examen des demandes de remboursement (AQ). Le présent rapport comporte des recommandations à l’égard de ces questions non encore résolues.

Dans l’ensemble, le PFSI doit terminer le travail amorcé sur diverses initiatives d’amélioration de la gestion, comme le manuel des politiques ou définitions de service, les indicateurs de rendement pour la reddition de comptes, et les rapports annuels de l’exercice 2007‑2008 et des années suivantes. Le Programme doit se concentrer sur les aspects liés à la diligence raisonnable en particulier.

Le rapport présente des observations et recommandations détaillées. Les réponses et le plan d’action de la direction ainsi que le calendrier de mise en œuvre proposé des recommandations sont également inclus.

1.0 Introduction

1.1 Généralités

Selon le plan de vérification axé sur les risques 2008‑2009 de CIC, une vérification de suivi du PFSI s’avérait nécessaire. Une vérification interne du cadre de contrôle du PFSI réalisée en 2004 avait débouché sur la formulation de sept recommandations. La vérification actuelle a porté sur le CCG à l’AC. La phase d’examen s’est déroulée de février à novembre 2009.

1.2 Contexte

1.2.1 Programme fédéral de santé intérimaire

Portée et admissibilité

Le PFSI subvient aux soins de santé d’urgence et essentiels pour les ayants droit pouvant prouver que leur situation financière ne leur permet pas d’assurer ces frais et qui ne sont pas assurés en vertu d’un régime de santé provincial ou territorial ou d’un régime privé en raison de leur statut au Canada. Le Programme prévoit le paiement des services médicaux nécessaires fournis par des professionnels de la santé autorisés, ainsi que des médicaments et des services fournis aux patients hospitalisés et vus en consultation externe. Les personnes admissibles (ainsi que les personnes à leur charge au Canada) appartiennent principalement aux quatre groupes de bénéficiaires suivants :

• Les demandeurs d’asile;
• Les réfugiés réinstallés;
• Les détenus en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés;
• Les victimes de la traite des personnes.

L’admissibilité est déterminée au premier point de contact [Note 1] avec CIC ou l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), ou dès que possible par la suite, en évaluant le besoin en soins de santé. En cas d’admissibilité, un certificat de couverture médicale avec photographie est délivré au client inscrit au PFSI. Il s’agit d’un document sécurisé qui contient les renseignements personnels du demandeur et porte sa photographie. Il est produit par CIC pour une période de temps précise (variant selon le cas) et peut être renouvelé au besoin. Le certificat est accepté par des fournisseurs de soins de santé dans toutes les provinces

Rôles et responsabilités

La personne admissible peut accéder à un réseau d’environ 30 000 professionnels de la santé et établissements médicaux du Canada qui dispensent des soins médicaux, dentaires, optométriques, pharmaceutiques et d’autres services connexes essentiels.

À l’AC, le Programme est géré par la Direction générale de la gestion de la santé (DGGS). La DGGS définit les politiques, fournit l’encadrement et assure la responsabilité globale de la gestion du Programme. Le traitement des demandes de remboursement est confié à un tiers qui traite et règle les demandes conformément aux exigences contractuelles, offre des services aux fournisseurs de services (p. ex. les médecins), diffuse des renseignements sur le Programme, vérifie l’admissibilité des clients et des services, vérifie les factures et effectue les paiements aux fournisseurs de services. Des marchés ont également été passés avec des fournisseurs offrant des services médicaux dans les centres de détention de l’Immigration à Toronto et à Montréal, qui relèvent de l’ASFC.

Sur le plan opérationnel, le gestionnaire du PFSI rend compte au directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée (GSAA) de la DGGS. Relevant du gestionnaire du PFSI, les agents de programme sont responsables des approbations préalables. Un conseiller principal en politiques, un spécialiste de programme, un gestionnaire de la responsabilisation et du personnel de bureau soutiennent également le Programme. Les Services centralisés de la DGGS fournissent des services administratifs au PFSI, tels que la comptabilité ou la fonction des finances.

Financement

Le budget du PFSI provient d’une affectation spéciale des crédits du Ministère conformément à la Loi sur la gestion des finances publiques. Le tableau suivant indique le volume de demandes de remboursement traitées, le coût des demandes de remboursement et d’autres coûts pour les quatre dernières années.

Source: Detailed claims information summary maintained by Centralized Services, HMB, and CIC’s Integrated Financial and Materiel System.

Notes:

1. The total number of participants is the total number of clients who have an eligibility certificate.
2. The total number of users is the total number of clients who received at least one service during the fiscal year.
3. The increase in claim volumes and claim costs is attributed to the increased backlog in the processing of refugee claims.
4. The International Organization of Migration costs are reimbursements for medical screening and vaccine costs for refugees destined for Canada. It is a new practice.

1.2.2 Conjoncture

Cette section du rapport met en lumière certains des problèmes opérationnels que connaît le PFSI. Ils sont exposés ici à titre d’information seulement et sans ordre particulier.

Comparé à d’autres programmes d’assurance‑maladie, le PFSI couvre les coûts des soins de santé dispensés à une population relativement petite durant une période de temps limitée, ce qui suppose un roulement relativement élevé. Malgré l’envergure limitée du Programme, le coût est important et le Programme exige une gestion selon un cadre comparable à celui des autres régimes d’assurance‑maladie.

Jusqu’à l’été 2005, le Programme était géré par un médecin engagé à temps partiel par CIC, qui interagissait surtout avec l’AD et a effectué des consultations limitées auprès de certains partenaires et a élaboré certaines politiques relatives à la couverture. Deux commis préapprouvaient certains services non ordinairement visés par la politique sous la responsabilité de ce médecin. À l’été 2005, un gestionnaire a été nommé à ce programme. À l’été 2006, un directeur a été nommé et chargé des cadres du Programme et des activités de santé après l’arrivée de la DGGS. La responsabilité du Programme lui a été confiée. Il s’agissait surtout d’assurer la liaison avec l’administrateur des demandes et d’améliorer les services offerts, étant donné certaines préoccupations quant au rendement de l’AD.

Outre le directeur et le gestionnaire, d’autres agents de la DGGS, comme la directrice des Services centralisés et un analyste en statistique, ont participé d’une manière limitée aux activités du Programme, comme le suivi des paiements, les présentations au Secrétariat du Conseil du Trésor et l’analyse des données.

La Direction générale se consacre depuis sa création à la santé des immigrants; son personnel se spécialise en gestion des programmes de dépistage des maladies et d’atténuation des risques pour la santé publique. La Direction générale ne possède pas d’expertise en gestion d’assurance.

Le PFSI est axé sur la population. Ses coûts sont fonction du nombre de personnes couvertes et de la durée de leur inscription au Programme. En 1999‑2000, les coûts du Programme étaient d’environ 24 millions de dollars, comparativement à 71 millions de dollars environ en 2008‑2009.

L’adaptation à la poussée exponentielle que le Programme connue a engendré une pression considérable sur les ressources de la DGGS. Étant donné la capacité très limitée (quantité de ressources et de compétences) de cette dernière, il s’est avéré très difficile d’accomplir les activités essentielles que requièrent la mise à jour et le maintien du PFSI, comme la révision du document habilitant, l’établissement d’un mandat clair, la formulation ou la révision des politiques de couverture et des procédures opérationnelles et l’administration d’un véritable plan d’AQ. Le fait qu’un médecin ait formulé le cadre et le manque continu de capacité d’élaboration de politiques ont conduit à une augmentation significative du volume et de l’affectation des ressources au processus d’approbation préalable. On prévoit que cette fonction, qui est actuellement surtout assurée par le personnel de bureau de la DGGS, sera déléguée à l’AD en vertu du nouveau contrat.

Afin de combler certaines des lacunes relevées dans le Programme et comme le contrat de l’AD doit être renouvelé, la Direction générale a donné la priorité, au cours de la dernière année, à l’élaboration de spécifications contractuelles détaillées afin de régler certains des enjeux et de réduire les pressions qu’exercent sur la DGGS le processus de préautorisation ainsi que les lacunes dans les services. Le processus de passation du contrat est en bonne voie et la Direction générale a désigné un haut fonctionnaire de CIC qui travaillera avec le soumissionnaire retenu pour mettre en œuvre toutes les spécifications du nouveau contrat.

Enfin, il convient de noter que l’élaboration du cadre approprié d’un programme d’assurance est une démarche complexe et spécialisée, un problème sur lequel se penchera la DGGS. Il existe plusieurs options dignes de considération, notamment le transfert du Programme aux régimes publics provinciaux et territoriaux d’assurance‑maladie, selon un accord qui prévoirait une formule de remboursement des frais en fonction du nombre de clients et le maintien par CIC du pouvoir de gérer l’inscription des clients à la couverture et leur retrait. Une autre option consiste à élargir les responsabilités déléguées au nouvel AD, ou à confier à d’autres fournisseurs spécialisés des tâches comme l’élaboration des politiques de couverture. Enfin, il serait également possible de combiner les formules susmentionnées, de sorte que les provinces fournissent une couverture de base similaire à celle du RAMO et que CIC puisse se procurer une assurance élargie auprès des fournisseurs déjà en place pour certains groupes de clients seulement, tels les réfugiés réinstallés.

La nomination récente du directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée et d’un cadre supérieur se consacrant à la mise en œuvre du nouveau contrat avec l’AD, combinée au soutien de la Direction générale des politiques stratégiques en vue de procéder à l’examen du Programme, devrait permettre d’élargir la capacité de faire des ajustements majeurs au Programme.

1.3 Objectif de la vérification

La vérification visait à évaluer l’efficacité du cadre de contrôle de gestion actuel du Programme fédéral de santé intérimaire. Elle a également permis d’évaluer dans quelle mesure les recommandations de la vérification interne précédente avaient été mises en œuvre.

1.4 Critères de vérification

Les critères de vérification sont exposés à l’appendice A selon chacune des voies de questionnement indiquées dans la portée de la vérification ci‑dessous. Les critères sont basés sur les éléments pertinents du Cadre de responsabilisation de gestion (CRG) du Secrétariat du Conseil du Trésor et du Cadre des contrôles de gestion fondamentaux de CIC, et ils ont été présentés à la DGGS au terme de la phase de planification.

1.5 Évaluation des risques liés à la vérification

Voici les risques majeurs liés à la vérification qui ont été relevés lors de l’examen et de l’analyse effectués durant la phase de planification et en tenant compte des éléments pertinents du CRG du Secrétariat du Conseil du Trésor et du Cadre des contrôles de gestion fondamentaux de CIC :

• Gouvernance et responsabilité : Il se peut que les structures et processus de gouvernance n’aient pas été clairement définis et que les résultats et le rendement ne soient pas correctement rapportés.
• Gestion des risques : Il se peut que des situations critiques susceptibles de toucher la prestation du PFSI n’aient pas été identifiées, évaluées et atténuées correctement.
• Contrôle interne : Il est possible qu’il y ait absence de diligence raisonnable dans la gestion des contrats avec les fournisseurs de services et la vérification de leur conformité aux politiques et pratiques financières et administratives.

1.6 Portée de la vérification

La vérification a porté sur les trois voies de questionnement suivantes : la gouvernance, la gestion des risques et le contrôle interne. Elle s’est limitée aux activités de l’AC et les aspects suivants n’ont pas été examinés :

• les activités menées par les entrepreneurs qui ont fourni des services au Programme;
• le processus suivi par les agents de CIC et de l’ASFC pour déterminer l’admissibilité des clients et délivrer les certificats d’admissibilité.

Aux fins de contrôle, un échantillon des transactions financières effectuées entre le 1er avril 2007 et le 31 mars 2008 a été établi.

1.7 Méthode de la vérification

Au cours de la phase de planification de la vérification, le directeur de la GSAA, le gestionnaire du PFSI et le personnel clé du Programme ont été interrogés afin de déterminer les risques et les points préoccupants à l’égard du PFSI. Au terme de la phase de planification, le plan de vérification a été présenté au directeur général de la Direction générale de la gestion de la santé.

Les activités de vérification suivantes ont été effectuées durant l’examen :

• Analyse des observations issues des vérifications internes précédentes et des mesures prises;
• Examen des politiques et procédures pertinentes du Programme, des contrats avec les tierces parties chargées du traitement des demandes de remboursement et de la prestation des services de santé, et d’autres renseignements;
• Entrevues avec le personnel clé chargé de divers aspects du PFSI à l’AC;
• Cartographie et analyse des processus;
• Contrôle des processus de règlement des factures, des rapports d’AQ et de la documentation à l’appui, au besoin.

La vérification a été effectuée conformément à la Politique sur la vérification interne du gouvernement du Canada ainsi qu’aux normes de pratique professionnelle de l’Institute of Internal Auditors.

2.0 Conclusions de la vérification

La vérification a permis de conclure que, même si le PFSI possède les éléments requis d’un CCG adéquat, le fait que certaines mesures de contrôle clés ne soient pas appliquées diminue l’efficacité du CCG.

Le CCG comporte des mécanismes de gouvernance appropriés, tels que la définition des rôles, responsabilités et obligations de rendre compte, des plans opérationnels et des protocoles de communication. L’existence de secteurs de risque clés est connue, mais ces derniers n’ont pas été formellement évalués. Les mesures de contrôle interne comprennent les conditions d’admissibilité des clients et des services, les conditions d’approbation préalable de certains services, l’identification des services essentiels et des traitements approuvés, le règlement des demandes de remboursement par l’AD, la vérification financière des factures et une vérification de conformité de l’AD. Les faiblesses suivantes ont été décelées dans le cadre de contrôle régissant le traitement des demandes de remboursement :

• Il faut entourer le processus de vérification comptable des factures de l’AD et des fournisseurs de services œuvrant dans les centres de détention d’une meilleure diligence raisonnable;
• Il faut assurer un suivi régulier du processus d’approbation préalable et bien le consigner;
• Il faut appliquer systématiquement un processus d’AQ des décisions prises par l’AD et axer davantage celui‑ci sur une prise en compte efficace des risques;
• Il faut que l’AD puisse attester qu’il a vérifié la qualité des services offerts par les fournisseurs.

À moins que ces faiblesses importantes en matière de contrôle ne soient corrigées, la direction de la DGGS dispose de peu d’assurance quant à la conformité des paiements effectués en fonction des services rendus.

D’autres secteurs d’amélioration possibles ont également été repérés, notamment la nécessité de meilleurs mécanismes de compte rendu de gestion.

La vérification a aussi permis de constater que deux des sept recommandations formulées à la suite de la vérification interne de 2004 étaient toujours valables et que les mesures de suivi liées à ces recommandations n’avaient toujours pas été complètement mises en œuvre. Ces recommandations ont trait à la modification du décret sur lequel se fonde le Programme et au processus d’examen des demandes de remboursement (AQ). Le présent rapport comporte des recommandations à l’égard de ces questions non encore résolues.

Dans l’ensemble, le PFSI doit terminer le travail amorcé sur diverses initiatives d’amélioration de la gestion, comme le manuel des politiques et les rapports annuels de l’exercice 2007‑2008 et des années suivantes, et se concentrer sur les aspects liés à la diligence raisonnable en particulier.

La section 3.0 du rapport traite des observations et recommandations détaillées relatives à ces aspects. Les réponses et le plan d’action de la direction ainsi que le calendrier de mise en œuvre proposé des recommandations sont présentés à l’appendice C.

3.0 Observations et recommandations

3.1 Cadre de gouvernance

Dans l’évaluation de la gouvernance et de la responsabilisation du PFSI, nous nous attendions à trouver que :

• Des plans opérationnels sont en place afin d’atteindre les objectifs du Ministère à l’égard du PFSI.
• Des protocoles de communication sont établis avec les clients, les partenaires, les employés et les intervenants de l’extérieur.
• Les obligations de rendre compte et les responsabilités sont clairement définies, déléguées et communiquées au moyen de politiques et lignes directrices appropriées, et exécutées de manière adéquate.
• Des processus existent pour établir, maintenir et surveiller les principes et normes de service à la clientèle.
• La direction compare le rendement réel aux résultats prévus et fait les ajustements nécessaires.
• Un programme d’AQ permet de surveiller les activités des fournisseurs de services, y compris les résultats des vérifications internes ou externes, sur une base régulière et d’assurer les corrections nécessaires.
• Le plan des ressources humaines respecte les exigences opérationnelles et tient compte des besoins actuels et futurs du Programme.
• Les critères et directives que les agents doivent suivre dans le processus de prise de décision sur les approbations préalables sont consignés, clairs et concis, et la direction assure le suivi des décisions prises et vérifie qu’elles sont étayées de preuves.

Dans l’ensemble, les éléments clés d’une structure de gouvernance sont en place. Ils comprennent des plans opérationnels liés aux objectifs du Ministère, des protocoles de communication appropriés et une définition des responsabilités et des obligations de rendre compte. Les responsables du Programme sont en train de concevoir des outils de gestion afin d’améliorer le cadre de la gouvernance, mais ceux‑ci ne sont pas encore prêts. Les détails des travaux en cours et les secteurs d’amélioration possibles sont exposés ci‑dessous.

Document habilitant

Le Programme se fonde sur un décret de 1957 autorisant le ministère de la Santé Nationale et du Bien‑être Social à payer les coûts des soins médicaux et dentaires, les hospitalisations et les dépenses connexes de certains immigrants et individus relevant du domaine de compétence de l’immigration, lorsque ceux‑ci n’ont pas les ressources financières pour payer ces frais.

En 1994, le Programme a été transféré de Santé Nationale et Bien‑être Social Canada (devenu Santé Canada) à Citoyenneté et Immigration Canada. À cette époque, une équipe de projet mixte de CIC et de Santé Canada a examiné le Programme et formulé ses recommandations en vue d’en améliorer l’exécution et la gestion. Elle a notamment recommandé de modifier le décret de 1957 pour mieux définir la clientèle cible et l’étendue de la couverture médicale à fournir.

Le rapport sur la vérification interne du Programme effectuée par CIC en 2004 indiquait que la recommandation de 1994 de modifier le décret n’avait pas été mise en application et recommandait au SMA des Opérations d’actualiser ce document habilitant. Lors d’entretiens avec les responsables du Programme, on nous a expliqué que la Direction générale avait décidé de ne pas aller de l’avant avec cette recommandation, et choisi plutôt de profiter de la souplesse offerte par le décret de 1957 et d’établir les paramètres du Programme au moyen de politiques ou de définitions de service. Le financement du Programme est renouvelé chaque année par l’intermédiaire de présentations au Conseil du Trésor.

À notre avis, le décret de 1957 sur lequel se fonde le Programme est désuet. Il existe un risque de discordance entre l’intention visée par le décret et la situation actuelle du Programme, de même que l’avenir entrevu pour ce dernier. L’actualisation du décret aiderait la direction et les principaux intervenants à définir clairement les attentes quant à l’étendue des services couverts dans le cadre du Programme.

Recommandation 1

Le DG de la DGGS doit réexaminer la nécessité d’actualiser le document habilitant du Programme et faire approuver par la haute direction du Ministère la prochaine marche à suivre.

Réponse de la direction

Cette recommandation a également été formulée lors de la vérification du cadre de contrôle du PFSI en 2004. Par conséquent, la DGGS a entrepris une démarche de consultation au sein du Ministère. La première étape consistait à élaborer un cadre de responsabilisation rigoureux et une définition des prestations. La DGGS a depuis mis en place bon nombre des éléments du cadre en question et a effectué plusieurs présentations au Comité de responsabilisation de gestion en 2007, 2008 et 2009.

En janvier 2010, la DGGS a entrepris une démarche complète d’examen et d’analyse du fondement du Programme et de consultation au sein de CIC afin de déterminer si un examen s’imposait et les options possibles à cet égard. L’examen devrait se terminer d’ici le 30 juin 2010. La DGGS demandera à la haute direction de CIC d’approuver la marche à suivre d’ici le 30 septembre 2010.

Surveillance des résultats et du rendement

Les normes de service du PFSI sont énoncées sur le site Web géré par l’administrateur des demandes, le Manuel d’information pour les professionnels de la santé et le contrat entre CIC et l’administrateur des demandes. Des investissements dans la prospection de données ont été réalisés et le Programme utilise depuis 2008 un modèle de prévision de dépenses à des fins budgétaires. En 2004, CIC a publié le rapport quinquennal (1998‑2003) le plus récent sur le PFSI, dans lequel les dépenses du Programme, le nombre de bénéficiaires, les types d’usagers des services, les demandes de remboursement et d’autres statistiques sont présentés pour chaque année. Le PFSI a récemment produit un rapport annuel contenant de l’information sur la clientèle, les fournisseurs de soins de santé, les demandes de remboursement et les coûts du Programme pour l’exercice 2007‑2008. Le rapport annuel n’est pas encore complet, car les données définitives sur les dépenses de l’exercice n’étaient pas encore disponibles en septembre 2009. Un cadre de rapports sur le rendement doté d’indicateurs normalisés est en cours d’élaboration et on a commencé à recueillir de l’information pour évaluer le rendement. Ce processus n’était toutefois pas encore achevé au moment de la vérification.

Nous avons également constaté qu’on ne rendait pas compte régulièrement et systématiquement de l’activité du Programme à l’équipe de gestion de la DGGS. Cette démarche appuyée par des rapports de type « tableau de bord » pourrait fournir à la haute direction des renseignements opérationnels clés en temps opportun et servir d’important outil de mobilisation des cadres supérieurs. Ce dernier pourrait également servir à identifier l’état d’avancement et les résultats en fonction des activités de surveillance et de suivi prévues qui font partie intégrante du cadre général de contrôle de gestion.

Recommandation 2

Le directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée devrait élaborer un cadre global de comptes rendus de gestion qui permet de présenter des rapports réguliers et en temps opportun contenant des indicateurs de rendement appropriés à la direction de la DGGS et aux intervenants de l’extérieur. Il faut déterminer s’il y a lieu de présenter des rapports annuels sur le PFSI et, le cas échéant, à quelle date.

Réponse de la direction

La DGGS approuve cette recommandation. À partir du T1 de 2010‑2011, la DGGS collaborera avec la Direction générale de la gestion opérationnelle et de la coordination (DGGOC) pour élaborer un cadre de gestion du rendement qui fournit des données opérationnelles périodiques ainsi qu’une analyse de haut niveau des tendances. Le résultat de ce travail sera présenté au Comité des affaires opérationnelles. Ce cadre sera achevé au moment de l’entrée en vigueur du nouveau contrat de traitement des demandes de remboursement, d’ici le 31 décembre 2010.

En raison de la période de transition entre l’ancien et le nouveau contrat conclu avec l’AD, des données parcellaires de 2007‑2008, du manque de capacité d’analyse interne des données et du fait que beaucoup de temps s’est écoulé depuis 2007‑2008, la DGGS a décidé de ne pas compléter le rapport annuel de 2007‑2008. En ce qui concerne les futurs rapports annuels, la DGGS s’affaire actuellement à préciser les exigences de reddition de comptes à respecter dans le cadre du nouveau contrat et elle sera en mesure de décider de la meilleure façon de rendre compte de l’exécution du Programme à la fin de la période de transition (le 31 décembre 2010).

Responsabilisation et politiques

En règle générale, nous avons constaté que les obligations de rendre compte et les responsabilités étaient bien définies et comprises.

Les responsabilités de l’administrateur des demandes sont définies au contrat, dans le manuel des procédures (aussi appelé « manuel de formation de CIC ») et dans d’autres documents (p. ex. le Manuel d’information pour les professionnels de la santé). Les responsabilités des dispensateurs de services médicaux œuvrant dans les centres de détention sont définies dans chaque contrat. Les responsabilités et obligations du personnel du Programme et les rapports hiérarchiques sont essentiellement définis dans les descriptions de travail. En 2008, le PFSI a produit une nouvelle demande de propositions, assorti d’exigences supplémentaires relatives aux normes de service à la clientèle et à l’AQ imposées à l’AD. Le processus de DP a pris fin en 2009 et le contrat avec le nouvel AD a été signé le 15 décembre 2009. La transition se fera au cours de 2010.

Selon les conditions du contrat conclu avec l’actuel AD, certains services admissibles du PFSI doivent être préalablement autorisés par CIC avant que l’AD puisse rembourser le fournisseur de services. Il peut s’agir notamment de chirurgie élective, de services dentaires non urgents, de physiothérapie, de certains médicaments et appareils ou accessoires fonctionnels. Dans de tels cas, le fournisseur de services doit envoyer à l’AC une demande d’approbation préalable par télécopieur. La demande est examinée par l’un des deux agents chargés de l’approbation préalable. Dans certains cas, la décision est renvoyée à un médecin en service. Si la demande est approuvée, le fournisseur reçoit un document d’autorisation qu’il doit, à son tour, transmettre à l’AD avec sa demande de remboursement. En moyenne, l’AC traite chaque demande dans un délai de 48 heures.

Le PFSI a commencé à élaborer des politiques (aussi appelées « définitions de service ») associées à certains traitements. Ces politiques visent à fournir suffisamment d’indications aux personnes chargées du processus de règlement des demandes, en particulier l’AD, pour réduire au minimum les cas nécessitant une approbation préalable. Les ébauches de politiques élaborées à ce jour ne précisent pas à qui incombent de telles approbations.

Nous avons constaté que les critères d’approbation préalable aux fins du processus décisionnel ainsi que les indications à l’intention des agents faisaient l’objet de peu de documentation. On nous a indiqué que, dans la plupart des cas, les agents fondent leur décision sur leur jugement et sur leur expérience antérieure de situations similaires.

L’absence de politiques et de définitions de service établies sur certains des traitements qui faciliteraient la prise de décision jumelée à l’absence de critères d’approbation préalable clairs, concis et mis sur papier engendre un risque d’incohérence et nuit à la transparence du processus. En outre, l’absence d’une responsabilisation explicite à l’égard de la prise de décision crée le risque que les décisions soient prises par des personnes fonctionnant au‑delà de leurs attributions ou de leurs compétences. Le fait de terminer la formulation des politiques et de consigner les critères d’approbation préalable permettrait de garantir un processus plus responsable, en plus de faciliter la formation des nouveaux agents et de permettre de perpétuer la mémoire organisationnelle. Les responsables du Programme connaissent l’existence de ces enjeux et ont comme priorité de mieux définir les critères et lignes directrices entourant le processus décisionnel.

On nous a en outre mentionné que la direction passait normalement en revue les approbations préalables effectuées par le personnel. On ne dispose cependant pas d’éléments démontrant l’existence de ce processus d’examen.

Recommandation 3

Le DG de la DGGS devrait veiller à ce que :

• les politiques relatives aux définitions de service soient entièrement formulées et qu’elles définissent les responsabilités en matière d’approbation préalable;
• le processus de prise de décision et les critères d’approbation préalable soient consignés;
• le processus d’examen systématique des décisions d’approbation préalable ainsi que les résultats de ces examens soient consignés.  

Réponse de la direction

Il convient de noter que 98 % des demandes de remboursement sont traitées par l’AD sans que la DGGS n’intervienne, conformément aux politiques relatives aux prestations remises à l’AD par la DGGS et consignées dans le manuel de formation de la société FAS. La DGGS convient que les définitions de service permettront d’améliorer le traitement des 2 % de demandes qui nécessitent une approbation préalable.

Par conséquent, la DGGS consigne actuellement les définitions de service, les processus de décision et les critères d’approbation préalable du PFSI. En outre, la DGGS définira les responsabilités relatives aux demandes d’approbation préalable. Bien que cette démarche aidera à clarifier le contexte opérationnel actuel, elle s’avérera d’une importance particulière durant la période de transition vers le nouveau contrat d’administrateur des demandes, de sorte que les systèmes et procédures mis au point respectent des politiques clairement définies et appuient l’obtention des résultats voulus pour le Programme.

Il convient également de noter que dans le nouveau contrat des services de l’AD, la DGGS a transféré le processus d’approbation préalable à l’entrepreneur, en exigeant que celui‑ci fournisse les services des professionnels de la santé appropriés (p. ex. médecins, dentistes, pharmaciens) durant le processus d’approbation préalable.

Le nouveau contrat stipule qu’il incombera à l’AD de mettre en œuvre un programme d’AQ pour les services de traitement et de règlement des demandes de remboursement, y compris les approbations préalables, assorti de rapports sur le rendement afin de faire en sorte que les procédures, les niveaux de service et les mesures de contrôle des processus sont respectés. CIC élaborera et mettra en œuvre des procédures d’exploitation et il veillera à disposer des capacités appropriées pour examiner et soumettre à des vérifications ponctuelles ces rapports de façon systématique afin de confirmer le bon fonctionnement du programme d’AQ de l’AD. Cela sera fait d’ici le 31 décembre 2010.

Assurance de la qualité

Cet aspect est traité dans la section 3.3 ci‑dessous.

Planification

Le plan opérationnel de haut niveau du Programme s’inscrit dans le plan d’activités intégré de la DGGS. Le PFSI est considéré comme étant une activité distincte au sein du plan, qui indique les priorités de haut niveau (activités) du Programme ainsi que les résultats escomptés et les indicateurs de rendement de haut niveau. Les responsables du Programme élaborent des plans de travail plus détaillés en fonction des priorités, et des activités particulières sont attribuées aux divers membres du personnel et assorties de livrables et d’échéanciers. Nous avons noté que la direction du PFSI ne disposait pas d’un plan officiel de ressources humaines concordant avec les exigences opérationnelles et les risques connexes (voir le point 3.2 ci‑dessous).

3.2 Gestion des risques

Dans l’évaluation du système de gestion des risques en place au sein du PFSI, nous nous attendions à constater que :

• des processus qui permettent d’identifier, d’évaluer, d’atténuer et de surveiller les risques sont en place;
• l’information sur les risques est prise en compte dans la planification et l’affectation des ressources.

Nos entretiens révèlent que des processus ont été mis en place pour identifier, atténuer et surveiller les risques, mais qu’une évaluation en bonne et due forme de ces risques n’a cependant pas encore été réalisée. Au cours des deux dernières années, des groupes de travail se sont réunis pour discuter des risques encourus par le Programme et les consigner. Bien que les risques aient été décrits, les risques identifiés n’ont pas été évalués (hiérarchisés) et aucune stratégie d’atténuation n’a été consignée. Au cours des entrevues, le personnel du Programme à tous les échelons a démontré une bonne connaissance des risques et des diverses stratégies d’atténuation qui sont en voie d’être mises en œuvre. On ne disposait pas de suffisamment d’éléments probants pour démontrer que l’information sur les risques était prise en compte dans la planification et l’affectation des ressources.

Le Cadre de gestion intégrée des risques de CIC précise qu’il incombe aux gestionnaires d’appliquer des processus de saine gestion des risques dans leur secteur de responsabilité, ce qui inclut l’évaluation et la gestion des risques. Le Cadre suggère également une approche permettant d’identifier et d’analyser les risques et d’élaborer des stratégies d’atténuation. Nous n’avons pas constaté l’utilisation de ce type d’outils au sein du PFSI. Le PFSI a demandé à la Direction générale des affaires corporatives de l’aider à réaliser une évaluation en bonne et due forme des risques auxquels le Programme est exposé.

Sans une telle évaluation, on ne peut affirmer que le cadre de contrôle est à jour et approprié. Une évaluation des risques permettrait aux gestionnaires de se concentrer sur les priorités du Programme et de déterminer s’ils disposent des ressources nécessaires pour assurer la gestion du Programme à l’intérieur de niveaux de tolérance acceptables.

Recommandation 4

Le PFSI devrait procéder à une évaluation en bonne et due forme des risques et relier cette démarche aux décisions relatives à la planification et à l’affectation des ressources.

Réponse de la direction

La DGGS s’adressera à la DGGOC en vue de procéder à une évaluation en bonne et due forme des risques et de relier cette démarche aux décisions relatives à la planification et à l’affectation des ressources. Cette démarche se terminera d’ici le 30 juin 2011. L’évaluation des risques sera également utilisée dans l’examen complet du Programme.

3.3 Contrôle interne

Dans la vérification, nous nous attendions à constater que :

• les politiques et pratiques financières et administratives sont conformes à la loi, aux règlements, aux politiques et aux documents habilitants;
• les contrats conclus avec l’administrateur des demandes ou les fournisseurs de services sont gérés en exerçant une diligence raisonnable.

Nous nous attendions également à constater l’existence d’un processus approprié de cessation rapide de la couverture lorsque celle‑ci n’est plus nécessaire.

Dans l’ensemble, nous avons constaté que même si des mesures de contrôle clés ont été intégrées au cadre de contrôle, elles ne sont pas toutes appliquées de manière efficace. Par exemple, il existe des mesures de contrôle à l’égard de l’admissibilité des clients et de la définition des services essentiels et des coûts approuvés, de la vérification des factures des fournisseurs de services et de l’AD, de la vérification et de l’examen sur place de l’AD, du processus d’approbation préalable, et de la surveillance (AQ). Leur application ne se fait cependant pas de manière uniforme. En outre, leur efficacité est insuffisamment étayée par la documentation. Il faut également améliorer les procédures de cessation des services assurés, une fois que les clients deviennent admissibles à d’autres régimes d’assurance.

Processus de cessation de l’admissibilité

L’admissibilité des clients est consignée dans le Système de soutien des opérations des bureaux locaux (SSOBL) de CIC. Les renseignements sur l’admissibilité sont d’abord saisis par l’agent de CIC ou de l’ASFC qui a évalué l’admissibilité du client au Programme. En règle générale, on accorde au client une période d’admissibilité d’un an, qui est prolongée au besoin. L’ AD a accès aux renseignements du SSOBL sur l’admissibilité afin de pouvoir évaluer l’admissibilité du client avant de régler une demande de remboursement d’un fournisseur de soins de santé.

Notre vérification n’a pas porté sur le processus suivi par les agents de CIC ou de l’ASFC pour déterminer l’admissibilité des clients et délivrer les certificats d’admissibilité. Toutefois, les discussions avec les responsables du Programme ont indiqué qu’il existait un risque réel que le client puisse rester inscrit au Programme et continue de bénéficier de ses avantages jusqu’à l’expiration de son certificat même si, dans l’intervalle, il est devenu admissible à un régime d’assurance‑maladie provincial à la suite d’une décision quant à son statut de réfugié. Actuellement, il n’existe aucun mécanisme permettant de mettre fin rapidement à l’admissibilité au PFSI lorsqu’une personne devient admissible aux services assurés sous un autre régime (p. ex. un régime provincial). On nous a informés que le Programme envisage de mettre en œuvre une « stratégie de retrait » pour s’assurer que les clients ne bénéficient pas du Programme plus longtemps que nécessaire.

Les coûts du PFSI ont considérablement augmenté au cours des trois dernières années. En l’absence d’un mécanisme de contrôle efficace pour mettre fin à la couverture rapidement lorsqu’elle n’est plus nécessaire, il se peut que le Programme assume d’importants coûts en soins de santé qui ne devraient pas lui incomber. L’une des préoccupations que suscite la mise en œuvre d’un mécanisme de cessation de l’admissibilité est son coût.

Recommandation 5

Le DG de la DGGS devrait évaluer le rapport coût‑efficacité des options de cessation rapide de la couverture du PFSI lorsque le client devient admissible à un autre régime d’assurance.

Réponse de la direction

À la suite d’une analyse coût‑avantages des options de gestion du retrait des clients du Programme, la DGGS a mis de l’avant une initiative permettant la cessation automatique des prestations offertes aux réfugiés qui ne sont plus admissibles en raison d’un changement de leur statut d’immigration. Cette option est en cours de planification. On prévoit disposer de la capacité TI nécessaire à cette fin d’ici le deuxième trimestre de l’exercice 2010‑2011. La mise en œuvre opérationnelle se fera une fois que la capacité TI sera en place, mais seulement après que les partenaires en auront été informés, d’ici le 31 décembre 2010.

Processus de règlement des factures

Un aperçu du processus de règlement des factures est fourni à l’appendice B.

Le PFSI reçoit les factures en provenance des deux sources suivantes : de l’AD indépendant qui traite les demandes de remboursement au nom de CIC, ou directement des deux entrepreneurs qui offrent des services médicaux dans les centres de détention. Les factures sont traitées par le personnel financier des Services centralisés de la Direction générale de la gestion de la santé et approuvées en vertu de l’article 34 de la Loi sur la gestion des finances publiques par le directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée.

Les factures de l’AD comportent deux parties : les sommes versées par l’administrateur aux fournisseurs de soins de santé, et les frais administratifs facturés par l’AD pour le nombre de demandes traitées au cours du mois. Un rapport sommaire d’une page indiquant les coûts totaux et le nombre total de demandes traitées, ventilés par province et par catégorie de soins, constitue une pièce justificative des débours. On nous a dit que l’AD traite plus de 20 000 demandes toutes les deux semaines. La direction du PFSI a accès à la base de données de l’AD, qui renferme toutes les demandes traitées et les renseignements justificatifs de la facture.

La directrice des Services centralisés a signalé qu’avant de transmettre les relevés mensuels des sommes versées par l’AD aux fournisseurs de services au directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée de la DGGS, aux fins de leur autorisation au titre de l’article 34, sa direction compare les montants facturés à un résumé des remboursements demandés mensuellement au cours des trois dernières années afin de déceler les anomalies et d’expliquer les écarts. Les écarts inexpliqués sont abordés avec l’AD. Cette démarche est suivie, une fois le paiement effectué, d’une extraction par un analyste statistique de la DGGS d’un résumé trimestriel de la base de données de l’AD, qui est alors comparé aux montants facturés pour cette période. La directrice des Services centralisés ou son personnel fait le suivi des anomalies relevées auprès de l’AD.

Nous avons contrôlé la conformité de factures réglées à chacun des trois fournisseurs aux politiques financières de CIC. Des échantillons aléatoires correspondant à la moitié des factures payées à chacun des fournisseurs ont été sélectionnés sur une base discrétionnaire (p. ex. 12 des 24 factures aux deux semaines de l’administrateur des demandes et 6 des 12 factures mensuelles de chacun des centres de détention). Nous avons contrôlé l’exactitude mathématique, la conformité des frais de l’AD et des fournisseurs de services aux conditions contractuelles, l’adéquation des documents justificatifs, la pertinence des pouvoirs délégués, le codage financier, l’autorisation dans SAP (le système financier du Ministère) et le traitement dans les délais prévus au contrat.

Les deux enjeux suivants ont été décelés :

1. Les procédures relatives à la vérification des factures de l’AD ne sont pas consignées et il n’existe aucune preuve sur les factures ou dans les dossiers de paiement que les procédures sont appliquées comme prévu sur une base régulière.
2. Les factures des entrepreneurs qui fournissent les services médicaux dans les centres de détention renferment des données sur la rémunération horaire du personnel médical travaillant dans ces centres. La présentation de feuilles de temps est une exigence contractuelle pour un seul des deux centres. Notre examen de ces factures a permis de constater que CIC n’a reçu aucune feuille de temps. Sans pièces justificatives adéquates, CIC obtient une assurance limitée que les heures travaillées lui sont facturées correctement.

Puisque les dépenses dans le cadre du PFSI sont considérables, il est important d’avoir une documentation adéquate de la diligence raisonnable exercée dans la vérification des comptes.

Recommandation 6

Le directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée devrait s’assurer qu’une diligence raisonnable est exercée dans la vérification des comptes par :

• la consignation de la procédure de vérification des comptes et la transmission d’une copie de celle‑ci à la Direction générale des finances de CIC;
• le contrôle de la présence des preuves appropriées du processus de vérification dans les dossiers de paiement, y compris de l’information qui a été examinée;
• l’obtention des feuilles de temps, approuvées par les agents compétents dans le domaine, pour les entrepreneurs offrant des services médicaux dans les centres de détention.

Réponse de la direction

La DGGS accepte cette recommandation. Au 31 mars 2010, la DGGS aura consigné les procédures actuelles de vérification des comptes et vérifié qu’elle a obtenu l’accord de la Direction générale des finances. Par ailleurs, d’ici le 30 juin 2010, le directeur de la GSAA et la directrice des Services centralisés auront élaboré un processus formel pour s’assurer que les dossiers de paiement renferment des preuves appropriées du processus de vérification.

Le directeur de la GSAA veut mettre en place une procédure de facturation des services offerts dans les centres de détention selon laquelle les dates et le nombre d’heures inscrits sur toutes les factures présentées par les entrepreneurs seront approuvés par le gestionnaire concerné du centre de détention avant d’être transmises à la DGGS aux fins de paiement. Cette démarche se fera d’ici le 30 juin 2010.

Vérifications et examens de l’administrateur des demandes

Vérifié par Services de vérification Canada – Mars 2008

Dans le contrat avec l’AD, CIC se réserve le droit de vérifier les comptes et les dossiers de l’entrepreneur se rapportant au PFSI. La plus récente vérification a été effectuée par Services de vérification Canada (SVC) au nom de CIC au début de 2008. La vérification visait à fournir une assurance indépendante et objective à l’égard de ce qui suit : système comptable et contrôles, système opérationnel et contrôles, contrôles de gestion des données, communications, et suivi sur une vérification précédente. Le rapport indique que SVC n’a procédé à l’examen ou à la vérification d’aucun des fournisseurs de soins de santé ou des clients.

SVC a conclu dans son rapport de vérification que, sur la base des travaux de vérification réalisés, l’administrateur des demandes a généralement respecté les exigences du contrat. La vérification a également indiqué que le montant payé par l’entrepreneur aux fournisseurs de soins de santé concorde avec le montant remboursé par CIC à l’entrepreneur pour la période du 1er avril 2006 au 31 mars 2007.

Bien que cette vérification fournisse une plus grande assurance à la direction de la DGGS, elle ne devrait pas être considérée comme étant un substitut d’une vérification adéquate des factures avant leur paiement.

Examen de CIC – Février 2009

En août 2008, l’AD a changé le système de traitement des demandes. Cette mesure a entraîné une accumulation des demandes de remboursement à traiter. En février 2009, une équipe de CIC a effectué une visite aux bureaux de l’entrepreneur, à Edmonton. Cette démarche visait à vérifier les volumes de demandes et à rassurer CIC sur les progrès réalisés en vue de réduire le retard accumulé, sur la fiabilité des rapports financiers ainsi que l’exactitude des factures que CIC avait reçues depuis le 18 août 2008. L’équipe de CIC se composait du directeur du PFSI, de l’analyste principal des politiques du PFSI et d’un conseiller en gestion financière de la Direction générale des finances de CIC. Un document d’information a été rédigé par le directeur du PFSI.

L’équipe de CIC a conclu que les mesures de contrôle interne de l’AD étaient bien établies et aucune erreur significative n’a été relevée à la suite de l’examen des factures et des pièces justificatives. Un plan d’action a été mis en place pour résoudre les divers autres problèmes mineurs soulevés par l’équipe.

Assurance de la qualité

Au cours de la vérification de 2004, on a constaté que le Programme était doté d’un processus d’examen informel d’AQ des demandes réglées par l’AD indépendant. Il a été recommandé de consigner le processus d’examen ainsi que les résultats obtenus.

Nous avons constaté que le processus actuel est consigné. Il doit en principe s’appliquer sur une base mensuelle, mais cela n’est pas systématiquement respecté.

Le Programme dispose de procédures de fonctionnement normalisées à l’égard de l’examen mensuel des demandes traitées par l’AD. Les procédures précisent l’objet de la démarche mensuelle d’assurance de la qualité, les responsabilités des diverses parties, la méthode d’échantillonnage ainsi que la marche à suivre pour effectuer les contrôles mensuels des demandes.

Le processus d’AQ a été officiellement mis en place au début de 2008 et des vérifications mensuelles d’AQ ont été effectuées pour les opérations portant sur la période de six mois de février à juillet 2008. En août 2008, l’AD a modifié son système d’information, ce qui a entraîné une importante accumulation de demandes à régler, une situation qui est devenue une priorité pour le Programme. Le processus d’AQ a donc été suspendu. Pour atténuer les risques, la direction du PFSI a effectué une visite des bureaux de l’entrepreneur en février 2009 (voir ci‑dessus). Nous avons été informés que le processus mensuel d’AQ a repris en avril 2009.

Nous avons évalué les rapports d’AQ établis pour la période de six mois et choisi au hasard 30 demandes à évaluer sur les 120 contrôlées par le Programme. Voici ce que nous avons observé :

• L’examen de la période de six mois (février à juillet 2008) n’a pas été effectué en temps opportun. Les demandes n’ont été examinées qu’à partir d’octobre 2008.
• Le personnel chargé de l’exécution de l’AQ n’a pas eu accès à l’information appropriée comme les barèmes d’honoraires et les codes des services médicaux afin de pouvoir vérifier que l’entrepreneur effectuait correctement le processus de remboursement.
• Les rapports mensuels n’ont signalé aucune constatation significative. L’échantillon mensuel moyen comportait 20 demandes sur environ 44 000. La taille de l’échantillon n’a pas été déterminée sur une base statistique et peut donc être insuffisante pour fournir de l’information sur la conformité de l’entrepreneur. Compte tenu des ressources limitées disponibles et du nombre important de demandes, le Programme devrait appliquer à l’assurance de la qualité une approche fondée soit sur le risque, soit sur la statistique. Par exemple, on a indiqué qu’en 2007‑2008, 10 % des fournisseurs de services ont été responsables de 85 % de la valeur totale des demandes et de 75 % du nombre total des demandes. Ce type d’information peut être utilisé pour effectuer une analyse plus approfondie fondée sur le risque de certains de ces fournisseurs de services de grande envergure.

En outre, le contrat de CIC avec l’AD actuel exige que l’entrepreneur mette en place un système d’assurance de la qualité qui lui permet de surveiller les fournisseurs de soins de santé sur une base continue afin de déceler et de corriger les irrégularités de facturation, y compris les demandes de remboursement frauduleuses ou redondantes, et de communiquer avec CIC, en cas de doute sur la conduite d’un fournisseur de services. Au cours de nos entretiens avec le personnel du PFSI, rien n’a indiqué que l’AD exécutait ce processus d’assurance de la qualité de manière diligente.

Recommandation 7

Le directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée devrait veiller à ce que :

• le processus d’assurance de la qualité de CIC relatif au traitement des demandes soit systématiquement appliqué en temps opportun et par du personnel dûment qualifié;
• l’adoption d’une méthode fondée sur le risque ou statistique soit envisagée pour l’examen d’AQ;
• l’administrateur des demandes atteste qu’il effectue ses activités d’AQ visant les fournisseurs de services de manière diligente conformément aux dispositions du contrat.

Réponse de la direction

La DGGS approuve la recommandation.

• À compter du 1er avril 2010, CIC élaborera et mettra en œuvre une procédure d’échantillonnage mensuel et veillera à disposer d’une capacité appropriée d’examen et de vérification ponctuelle aléatoire des demandes afin de confirmer systématiquement la qualité et la fiabilité des demandes traitées et réglées.
• CIC mettra au point une méthode fondée sur les risques pour composer ses échantillons mensuels de demandes. CIC collaborera avec le nouvel  AD pour déterminer les secteurs de risque et formulera sa démarche d’échantillonnage en tenant compte de ces risques.

Le nouveau contrat stipule que l’AD doit présenter un rapport périodique sur le programme d’assurance de la qualité. CIC demandera à l’AD d’y inclure une attestation que les activités d’AQ sont réalisées de manière diligente.

Note en bas de page

• [1] Cela peut se produire au Canada ou à l’étranger. [retour à la note 1]

Annexe A: Critères de vérification

Processus de gouvernance

Gouvernance et orientation stratégique

• Des plans opérationnels sont en place afin d’atteindre les objectifs du Ministère à l’égard du PFSI.
• Des protocoles de communication sont établis avec les clients, les partenaires, les employés et les intervenants de l’extérieur.

Responsabilisation

• Les obligations de rendre compte et les responsabilités sont clairement définies, déléguées et communiquées au moyen de politiques et lignes directrices appropriées, et elles sont exécutées de manière adéquate.

Service axé sur la clientèle

• Des processus existent pour établir, maintenir et surveiller les principes et normes de service à la clientèle.

Surveillance des résultats et du rendement

• La direction compare le rendement réel aux résultats prévus et fait les ajustements nécessaires.
• Un programme d’AQ permet de surveiller les activités des fournisseurs de services, y compris les résultats des vérifications internes ou externes, sur une base régulière et d’assurer les corrections nécessaires.

Capital humain/ressources humaines

• Le plan des ressources humaines respecte les exigences opérationnelles et tient compte des besoins actuels et futurs du Programme.

Gestion des risques

Gestion des risques

• Des processus qui permettent d’identifier, d’évaluer, d’atténuer et de surveiller les risques sont en place.
• L’information sur les risques est prise en compte dans la planification et l’affectation des ressources.

Contrôle interne

Gérance

• Les politiques et pratiques financières et administratives sont conformes à la loi, aux règlements, aux politiques et aux documents habilitants;
• Les contrats avec les fournisseurs de services sont gérés en exerçant une diligence raisonnable.

Source des critères de vérification :Les critères sont basés sur les éléments pertinents du Cadre de responsabilisation de gestion (CRG) du Secrétariat du Conseil du Trésor et du Cadre des contrôles de gestion fondamentaux de CIC.

Annexe B: Processus de paiement – Aperçu des activités et des contrôles clés

Activité: Délivrance de la carte du PFSI au client

• Mesures de contrôle clés – Actives: Validation de l’admissibilité par un agent de CIC/l’ASFC
• Mesures de contrôle clés – Passives: Critères d’admissibilité dans les manuels de CIC
• Portée de la vérification: Exclu

Activité: Obtention des soins de santé essentiels par le participant auprès du fournisseur de services

• Mesures de contrôle clés – Actives: Vérification de la carte d’identité avec photo du PFSI et consignation du numéro par le fournisseur de services
• Mesures de contrôle clés – Passives: Manuel d’information pour les professionnels de la santé (normes de services y compris) Site Web de l’AD et Télécentre
• Portée de la vérification: Exclu

Activité: Présentation d’une demande d’approbation préalable par le fournisseur de services

• Mesures de contrôle clés – Actives: Autorisation par la DGGS
• Mesures de contrôle clés – Passives: Lignes directrices sur les tarifs Définitions de service
• Portée de la vérification: Inclus

Activité: Présentation d’une demande de remboursement à l’administrateur des demandes (AD) par le fournisseur de services

• Mesures de contrôle clés – Actives: Examen des demandes et règlement par l’AD Vérification de l’admissibilité au PFSI dans le SSOBL par l’AD
• Mesures de contrôle clés – Passives: Lignes directrices (manuel de formation) Contrat de CIC avec l’AD (y compris les normes de services)
• Portée de la vérification: Inclus

Activité: Présentation à CIC de factures ou de demandes de remboursement par l’AD–remboursement des paiements aux fournisseurs de services–frais de traitement

• Mesures de contrôle clés – Actives: Article 34 – CIC
  • vérification de la facture et des pièces justificatives par les Services centralisés de la DGGS
  • autorisation par le directeur, Gestion et contrôle des programmes
  • Visite sur place périodique par les agents du PFSI
  • Vérification de conformité périodique du fournisseur de services
• Mesures de contrôle clés – Passives: Contrat avec l’AD Politiques financières de CIC
• Portée de la vérification: Inclus

Activité: Présentation à CIC de factures et de demandes de remboursement par le fournisseur de services au centre de détention

• Mesures de contrôle clés – Actives: Vérification de la CIC au titre de l’article 34
  • vérification de la facture et des pièces justificatives par les Services centralisés de la Direction générale de la gestion de la santé
  • autorisation par le directeur, Gestion et contrôle des programmes
• Mesures de contrôle clés – Passives: Contrats avec les fournisseurs de services aux centres de détention Politiques financières de CIC
• Portée de la vérification: Inclus

Activité: Paiement des demandes de remboursement par CIC

• Mesures de contrôle clés – Actives: Article 33 – Finances de CIC
• Mesures de contrôle clés – Passives: Politiques financières de CIC
• Portée de la vérification: Inclus

Activité: Cessation de la couverture

• Mesures de contrôle clés – Actives: Annulation immédiate en cas de fin de l’admissibilité
• Mesures de contrôle clés – Passives: Critères d’admissibilité Date d’expiration du certificat
• Portée de la vérification: Inclus

Annexe C: Plan d’action de la direction

Recommandation 1: Le DG de la DGGS doit réexaminer la nécessité d’actualiser le document habilitant du Programme et faire approuver par la haute direction du Ministère la marche à suivre par la suite.

• Plan d’action:
  • Cette recommandation a également été formulée lors de la vérification du cadre de contrôle du PFSI en 2004. Par conséquent, la DGGS a entrepris une démarche de consultation au sein du Ministère. La première étape consistait à élaborer un cadre de responsabilisation rigoureux et une définition des prestations. La DGGS a depuis mis en place bon nombre des éléments du cadre en question et a effectué plusieurs présentations au Comité de responsabilisation de gestion en 2007, 2008 et 2009.
  • La DGGS a entrepris une démarche complète d’examen et d’analyse du fondement du Programme et de consultation au sein de CIC afin de déterminer si un examen s’imposait et les options possibles à cet égard. La DGGS demandera à la haute direction de CIC d’approuver la marche à suivre.
• Responsables:
  • Directeur, GSAA
  • Directeur, PFSI – Transition
• Date cible:
  • L’examen a débuté en janvier 2010 et devrait se terminer d’ici le 30 juin 2010.
  • Approbation d’ici le 30 septembre 2010.

Recommandations 2: Le directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée devrait élaborer un cadre global de comptes rendus de gestion qui permet de présenter des rapports réguliers et en temps opportun contenant des indicateurs appropriés à la direction de la DGGS et aux intervenants de l’extérieur. Il faut déterminer s’il y a lieu de présenter des rapports annuels sur le PFSI et, le cas échéant, à quelle date.

• Plan d’action:
  • La DGGS approuve cette recommandation. La DGGS collaborera avec la Direction générale de la gestion opérationnelle et de la coordination (DGGOC) pour élaborer un cadre de gestion du rendement qui fournit des données opérationnelles périodiques ainsi qu’une analyse de haut niveau des tendances. Le résultat de ce travail sera présenté au Comité des affaires opérationnelles. Ce cadre sera achevé au moment de l’entrée en vigueur du nouveau contrat de traitement des demandes de remboursement.
  • En raison de la période de transition entre l’ancien et le nouveau contrat conclu avec l’AD, des données parcellaires de 2007‑2008, du manque de capacité d’analyse interne des données et du fait que beaucoup de temps s’est écoulé depuis 2007‑2008, la DGGS a décidé de ne pas compléter le rapport annuel de 2007‑2008. En ce qui concerne les futurs rapports annuels, la DGGS s’affaire actuellement à préciser les exigences de reddition de comptes à respecter dans le cadre du nouveau contrat et elle sera en mesure de décider de la meilleure façon de rendre compte de l’exécution du Programme à la fin de la période de transition.
• Responsables:
  • Directeur, GSAA
  • Gestionnaire, Planification et responsabilisation
• Date cible:
  • À compter du T1 de 2010–2011 et à terminer d’ici le 31 décembre 2010.
  • À terminer d’ici la fin de la période de transition vers le nouveau contrat de services d’AD. (31 décembre 2010)

Recommandations 3: Le DG de la DGGS devrait veiller à ce que :

• les politiques relatives aux définitions de service soient entièrement formulées et qu’elles définissent les responsabilités en matière d’approbation préalable;
• le processus de prise de décision et les critères d’approbation préalable soient consignés;
• le processus d’examen systématique des décisions d’approbation préalable et les résultats de ces examens soient consignés.
• Plan d’action:
  • Il convient de noter que 98 % des demandes de remboursement sont traitées par l’AD sans qu’intervienne la DGGS, conformément aux politiques relatives aux prestations remises à l’AD par la DGGS et consignées dans le manuel de formation de la société FAS. La DGGS convient que les définitions de service permettront d’améliorer le traitement des 2 % de demandes qui nécessitent une approbation préalable.
  • Par conséquent, la DGGS consigne actuellement les définitions de service, les processus de décision et les critères d’approbation préalable du PFSI. En outre, la DGGS définira les responsabilités relatives aux demandes d’approbation préalable. Bien que cette démarche aidera à clarifier le contexte opérationnel actuel, elle s’avérera d’une importance particulière durant la période de transition vers le nouveau contrat d’administrateur des demandes, de sorte que les systèmes et procédures mis au point respectent des politiques clairement définies et appuient l’obtention des résultats voulus pour le Programme.
  • Le nouveau contrat stipule qu’il incombera à l’AD de mettre en œuvre un programme d’AQ pour les services de traitement et de règlement des demandes de remboursement, y compris les approbations préalables, assorti de rapports sur le rendement afin de faire en sorte que les procédures, les niveaux de service et les mesures de contrôle des processus sont respectés. CIC élaborera et mettra en œuvre des procédures d’exploitation et il veillera à disposer des capacités appropriées pour examiner et soumettre à des vérifications ponctuelles ces rapports de façon systématique afin de confirmer le bon fonctionnement du programme d’AQ de l’AD.
• Responsables:
  • Directeur, PFSI – Transition
  • Directeur, GSAA
• Date cible:
  • Pour ces trois points, le travail s’est amorcé en novembre 2009,
  • Date cible d’achèvement : avant la fin de la période de transition (31 décembre 2010)

Recommandations 4: Le PFSI devrait procéder à une évaluation en bonne et due forme des risques et relier cette démarche aux décisions relatives à la planification et à l’affectation des ressources

• Plan d’action:
  • La DGGS s’adressera à la DGGOC en vue de procéder à une évaluation en bonne et due forme des risques et de relier cette démarche aux décisions relatives à la planification et à l’affectation des ressources. L’évaluation des risques sera également utilisée dans l’examen complet du Programme.
• Responsables:
  • Gestionnaire, Planification et responsabilisation
• Date cible:
  • D’ici la fin du T1 de 2011–2012 (30 juin 2011)

Recommandations 5: Le DG de la DGGS devrait évaluer le rapport coût‑efficacité des options de cessation rapide de la couverture du PFSI lorsque le client devient admissible à un autre régime d’assurance.

• Plan d’action:
  • À la suite d’une analyse coût‑avantages des options de gestion du retrait des clients du Programme, la DGGS a mis de l’avant une initiative permettant la cessation automatique des prestations offertes aux réfugiés qui ne sont plus admissibles en raison d’un changement de leur statut d’immigration. Cette option est en cours de planification. On prévoit disposer de la capacité TI nécessaire à cette fin d’ici le deuxième trimestre de l’exercice 2010‑2011. La mise en œuvre opérationnelle se fera une fois que la capacité TI sera en place, mais seulement après que les partenaires en auront été informés. 
• Responsables:
  • Directeur, PFSI – Transition
  • Directeur, GSAA
• Date cible:
  • D’ici la fin du T3 de 2010–2011 (31 décembre 2010)

Recommandations 6: Le directeur de Gestion de la santé après l’arrivée devrait s’assurer qu’une diligence raisonnable est exercée dans la vérification des comptes par :

• la consignation de la procédure de vérification des comptes et la transmission d’une copie de celle‑ci à la Direction générale des finances de CIC;
• le contrôle de la présence des preuves appropriées du processus de vérification dans les dossiers de paiement, y compris de l’information qui a été examinée;
• l’obtention des feuilles de temps, approuvées par les agents compétents dans le domaine, pour les entrepreneurs offrant des services médicaux dans les centres de détention.
• Plan d’action: La DGGS approuve cette recommandation.
  • La DGGS consignera les procédures actuelles de vérification des comptes et vérifiera qu’elle a obtenu l’accord des Finances.
  • Le directeur de la GSAA et la directrice des Services centralisés élaboreront un processus formel pour s’assurer que les dossiers de paiement renferment des preuves appropriées du processus de vérification.
  • Le directeur de la GSAA veut mettre en place une procédure de facturation des services offerts dans les centres de détention selon laquelle les dates et le nombre d’heures inscrits sur toutes les factures présentées par les entrepreneurs seront approuvés par le gestionnaire concerné du centre de détention avant d’être transmises à la DGGS aux fins du paiement.
• Responsables:
  • Directeur, GSAA
  • Directrice, Services centralisés
• Date cible:
  • D’ici le 31 mars 2010.
  • Mise en œuvre d’ici le 30 juin 2010.
  • Mise en œuvre d’ici le 30 juin 2010.

Recommandations 7: Le directeur de la Gestion de la santé après l’arrivée devrait veiller à ce que :

• le processus d’assurance de la qualité de CIC relatif au traitement des demandes soit systématiquement appliqué en temps opportun et par du personnel dûment qualifié;
• l’adoption d’une méthode fondée sur le risque ou statistique soit envisagée pour l’examen d’AQ;
• l’administrateur des demandes atteste qu’il effectue ses activités d’AQ visant les fournisseurs de services de manière diligente conformément aux dispositions du contrat.
• Plan d’action: La DGGS approuve la recommandation.
  • CIC élaborera et mettra en œuvre une procédure d’échantillonnage mensuel et veillera à disposer d’une capacité appropriée d’examen et de vérification ponctuelle aléatoire des demandes afin de confirmer systématiquement la qualité et la fiabilité des demandes traitées et réglées.
  • CIC mettra au point une méthode fondée sur les risques pour composer ses échantillons mensuels de demandes. CIC collaborera avec le nouvel  AD pour déterminer les secteurs de risque et formulera sa démarche d’échantillonnage en tenant compte de ces risques.
  • Le nouveau contrat stipule que l’AD doit présenter un rapport périodique sur le programme d’assurance de la qualité. CIC demandera à l’AD d’y inclure une attestation que les activités d’AQ sont réalisées de manière diligente.
• Responsables:
  • Directeur, GSAA
  • Directeur, PFSI – Transition
• Date cible:
  • À compter du 1^er avril 2010.
  • Date de début à déterminer en collaboration avec le nouvel AD.
  • Date de début à déterminer en collaboration avec le nouvel AD.

Annexe D: Calendrier de la vérification

Planification de la vérification: Octobre 2008 – janvier 2009

Examen sur place: Février – novembre 2009

Ébauche transmise à la direction: Décembre 2009

Plan d’action de la direction terminé: Mars 2010

Recommandation pour approbation par le Comité de vérification: 6 mai 2010

Rapport approuvé par le SM: 6 mai 2010