Vérification du cadre de contrôle du Programme fédéral de santé intérimaire

Rapport final
Direction générale de la vérification interne et de la divulgation
Citoyenneté et Immigration Canada
Le 21 avril 2004

Table des Matières

• Sommaire
• Introduction
  • Objectif de la vérification
  • Portée de la vérification
  • Modalités de vérification
  • Environnement et contexte
• Résultats de la vérification et recommandations
  • Secteur d’enquête 1 : Gouvernance et orientation stratégique
  • Secteur d’enquête 2 : Gestion du risque
  • Secteur d’enquête 3 : Approvisionnement/Passation de contrats
  • Secteur d’enquête 4 : Gestion du Programme
• Conclusion
• Annexe : Plan d’action de la direction

Sommaire

Le Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) est un programme de santé géré par Citoyenneté et Immigration Canada (CIC). La plupart de ses prestataires sont des demandeurs d’asile rendus à divers stades du traitement de leur dossier ou de leur procédure d’appel. Ce programme couvre les coûts des soins médicaux, dentaires, d’optométrie et les médicaments d’urgence et essentiels. Le nombre total des demandes de prestations faites dans le cadre du Programme en 2002–2003 était de 699 068 et le financement total approuvé de 50,6 millions de dollars. Ce programme se fonde sur un décret de 1957.

Le PFSI a été transféré à CIC de Santé Canada en 1995 et c’est le sous-ministre adjoint des Opérations qui, depuis 2002, le gère par l’intermédiaire de la Direction générale des services médicaux (DGSM). Le directeur médical du PFSI en supervise la structure et le fonctionnement. Les demandes de prestations sont évaluées et réglées par une société privée sous contrat avec CIC. Il s’agit actuellement de FAS Benefit Administrators Ltd. (FAS) d’Edmonton. Les cas les plus complexes et les demandes spéciales sont examinés par le personnel chargé du PFSI à la DGSM. En ce qui concerne les demandes de prestations traitées par FAS, le processus de présentation et de confirmation de l’admissibilité est en grande partie manuel.

Dans l’ensemble, la DGSM gère le PFSI avec la diligence nécessaire. Les paramètres du Programme sont comparables à ceux des régimes d’assurance-maladie et d’aide sociale offerts aux Canadiens par les provinces ou les municipalités. Le fonctionnement et les coûts du Programme font l’objet d’un suivi et d’une surveillance.

Dans ce contexte, la vérification a permis de déceler plusieurs points qui demanderaient le renforcement du mandat et du fonctionnement du Programme. Les voici :

• CIC devrait demander l’amendement du décret sur lequel se fonde le PFSI.
• On devrait établir un processus formel pour enregistrer la participation de la haute direction à l’examen et à l’approbation des principales définitions et décisions concernant le PFSI.
• La DGSM devrait élaborer un plan de relève pour la gestion du PFSI et le mettre en oeuvre.
• Le plan de mise en oeuvre technologique du PFSI devrait être finalisé et approuvé. Il devrait permettre entre autres d’enregistrer par voie électronique, à l’intention de l’administrateur, les dates de la période d’admissibilité du client (début et fin).
• CIC devrait investir davantage dans l’exploration des données propres au PFSI. L’analyse des besoins médicaux par âge, sexe, pays d’origine, ou tout autre segment possible en rapport à la clientèle, permettrait à CIC de se placer dans une situation favorable pour :
  • faire des prévisions et soutenir les ressources dont a besoin le Programme chaque année;
  • détecter le recours abusif au Programme;
  • réévaluer la couverture du Programme et son coût.

L’exploration des données devrait également permettre d’établir des normes de service, comme le nombre moyen de visites du prestataire aux fournisseurs de services (FS) par année, ou le nombre moyen d’ordonnances par année et par prestataire. Cela devrait permettre à l’équipe de gestion de faire un meilleur suivi et un meilleur examen du rendement du Programme.

Introduction

Objectif de la vérification

La vérification a pour objectif d’ensemble l’examen du cadre de contrôle de la prestation des services du PFSI, y compris des dépenses de fonctionnement du Programme. Elle porte notamment sur la prompte exécution de la gestion du PFSI et du contrat avec FAS Benefit Administrators Ltd.

Portée de la vérification

Notre vérification porte sur l’examen des systèmes, procédures et cadre de contrôle du PFSI qui servent à valider, autoriser et régler FAS.

La vérification ne comprend pas l’examen servant à déterminer si l’admissibilité au service que stipule le règlement du PFSI est appropriée. Elle ne comprend pas non plus la vérification des demandes traitées, ni les règlements aux fournisseurs de services (FS) par FAS, ni l’examen des bases de données de cette société.

Modalités de vérification

Nous avons effectué cette vérification conformément à la Politique sur les vérifications internes du gouvernement du Canada, dans le respect des éléments qui constituent une gestion saine, tels que le précise le Cadre de gestion et de responsabilisation (CGR) établi par le Secrétariat du Conseil du Trésor. Le concept du CGR appliqué aux activités du PFSI a permis de dégager quatre secteurs d’intérêt qui nous ont servi de cadre de vérification :

• Gouvernance et orientation stratégique
• Gestion du risque
• Approvisionnement et passation de contrats
• Gestion du Programme

Nous avons examiné le PFSI en relation à ces quatre secteurs d’enquête, puis nous avons transmis nos observations et nos recommandations pour chacun de ces secteurs.

Voici les principales activités de vérification effectuées :

• Nous avons discuté avec les responsables du PFSI de la nature du Programme, ainsi que des processus de suivi, du cadre de contrôle et des principaux risques associés. Nous avons examiné les bases de données du PFSI, en relation aux renseignements sur les demandes de prestations et la collecte d’information sur le risque.
• Nous avons fait le plan et l’analyse des principaux systèmes et processus.
• Nous avons effectué les vérifications-tests appropriées pour nous assurer du bon fonctionnement des systèmes du PFSI. Nous avons notamment testé ceci :
  • les droits administratifs demandés par FAS;
  • la méthodologie du prélèvement sur lequel s’appuie le personnel du PFSI pour sélectionner les demandes à examiner;
  • les procédures de vérification que suit le personnel pour ces demandes.
• Toute faiblesse du contrôle que nous avons pu relever a fait l’objet d’un examen de cause à effet.
• Nous avons discuté des résultats avec les responsables du PFSI.

Environnement et contexte

Le PFSI est un programme national de soins de santé non assurés, géré par Citoyenneté et Immigration Canada (CIC). Il permet aux réfugiés [Note 1] démunis d’obtenir des services médicaux urgents et essentiels, lorsqu’ils ne sont pas couverts par un autre régime d’assurance-maladie [Note 2]. Ce programme offre une couverture semblable aux régimes d’assurance-maladie offerts par les provinces, sans toutefois être aussi complet. Il permet également d’obtenir des services de santé limités, tels des services dentaires, d’optométrie ou des médicaments, au besoin.

Le Programme se fonde sur le décret de 1957, C. P. 1957-11/848.

Le PFSI a été transféré à CIC en 1995, de Santé Canada. Il est actuellement géré par une petite équipe de la DGSM. Cette équipe comprend un directeur médical et deux adjoints administratifs. Elle est investie des pouvoirs que lui délègue le directeur général pour exécuter les opérations de routine que nécessite le PFSI.

Avant son transfert à la DGSM, le PFSI était géré par le Réseau des services ministériels (RSM) et dirigé par un employé contractuel. En janvier 2003 était créé le poste de directeur médical, comblé par l’employé contractuel du RSM. Selon la direction de la DGSM, ce changement faisait écho à d’importantes préoccupations concernant la gestion de ce programme.

Le directeur médical détermine le fonctionnement du Programme et évalue les demandes spéciales. FAS, une société privée, évalue les demandes régulières et les règle conformément aux principes précisément définis figurant au contrat. Tous les détails concernant la nature des dispositions contractuelles sont abordés plus loin.

Bien que l’évaluation du cadre de contrôle de l’administrateur des prestations dépasse le cadre de la présente vérification, des réunions ont eu lieu avec les employés clés de FAS; nous avons visité les locaux de la société et avons examiné les lettres de recommandations de vérification externe des deux dernières années. Aucune question n’a été soulevée dans les lettres de recommandations quant au traitement des prestations ou à la facturation de routine. Les vérifications sont chose courante pour FAS, du fait que ses autres clients font la vérification annuelle de l’administration de leurs prestations.

Pour les besoins de l’assurance de la qualité et pour prendre en compte le fait que le traitement initial se fait surtout sur papier, FAS procède régulièrement à des tests au hasard pour vérifier la conformité des demandes faites dans le cadre du PFSI. On repère les erreurs et on en détermine la nature. Cela permet de s’assurer, de façon raisonnable, que le personnel de FAS est attentif à l’exactitude de la saisie et au bon traitement des demandes. Les nouvelles recrues font un stage de formation au PFSI et sont étroitement supervisées pour une période prolongée.

Les services de santé aux réfugiés des centres de détention de Laval et de Toronto sont constitués d’équipes médicales sur place, sous contrat avec CIC et qui relèvent directement du directeur médical du PFSI. Cela signifie que les demandes de ces individus ne sont pas traitées par FAS. Pour les demandes qui le sont, le processus de présentation se fait sur papier (p. ex. relevés de photocopies) et est suivi d’une saisie. Ce processus manuel est plus susceptible de produire des erreurs — que FAS doit repérer et résoudre — que le processus de saisie, avec transmission de l’admissibilité puis facturation électroniques.

Les activités médicales et financières font l’objet d’un suivi et d’un rapport effectués par la Direction des services ministériels. Tel qu’il a été consigné dans la présentation au Conseil du Trésor 830313 de janvier 2003, les fonds approuvés pour le PFSI pour l’exercice 2002-2003 étaient de 32,745 millions de dollars (niveau de référence annuel), de 10,250 millions (allocation unique) et de 7,6 millions (ressources supplémentaires approuvées aux termes de la même présentation), pour un total de 50,6 millions de dollars.

Le PFSI est relativement modeste en comparaison à l’ensemble des activités de CIC et au montant de ses fonds, 992 millions de dollars au total pour 2002-2003. Aussi, les rapports au Parlement ont-ils fourni peu de détails sur les activités spécifiques du PFSI. Toutefois, le Rapport sur les plans et les priorités de 2003-2004 de CIC contenait une information à cet égard : il était prévu de mettre sur pied deux comités directeurs afin de renforcer la gouvernance du PFSI et d’améliorer la capacité de CIC à exercer une surveillance médicale pour prévenir les crises sanitaires.

Le Conseil du Trésor approuve le financement du Programme sur une base annuelle, ou lorsque des fonds sont nécessaires, par présentation. Le Comité permanent de la citoyenneté et de l’immigration assure également une surveillance.

Résultats de la vérification et recommandations

Secteur d’enquête 1 :
Gouvernance et orientation stratégique

Pour examiner et évaluer la gouvernance et l’orientation stratégique, les critères de vérification permettant de mesurer la réussite ont été choisis parmi les éléments correspondants du CGR du Secrétariat du Conseil du Trésor et harmonisés en fonction de ceux-ci. Le CGR stipule que :

« La recherche ministérielle et la capacité analytique ont été développées et soutenues pour assurer les options d’une politique de haute qualité, la conception du programme et le conseil aux ministres. »

Le PFSI fonctionne en vertu du décret de 1957, qui a autorisé le ministère de la Santé et du Bien-être social :

Tel que susmentionné, le décret sur lequel se fonde le Programme remonte à plus de quarante ans. En 1994, une équipe de projet mixte de CIC et de Santé Canada recommandait l’amendement du décret, pour une redéfinition des groupes clients et de l’importance de la couverture de santé. Ceci n’a pas été encore fait.

La vérification a permis de soulever les questions mentionnées plus haut auprès de la direction de la DGSM. Celle-ci a indiqué que la haute direction avait déjà envisagé d’amender le décret, mais avait rejeté l’idée. Le Ministère a donc défini les paramètres du PFSI sans examen formel du décret et, malgré cela, a été en mesure de fonctionner sans problème. La direction, quant à elle, a indiqué que l’amendement du décret était prioritaire et que des ressources y seraient consacrées dans le courant de l’exercice.

Elle a indiqué par ailleurs que les fonds attribués au Programme sont examinés par le Comité permanent de la citoyenneté et de l’immigration, qui peut les remettre en question. Par exemple, durant l’une des audiences du Comité, le 28 octobre 2003, le niveau du financement pour 2003-2004 a été abordé. Le comité s’est interrogé sur l’augmentation du financement, ce à quoi le Ministère a répliqué en expliquant que le Programme est entièrement soumis à la demande. Pour cette raison, le financement est sujets à fluctuations d’une année à l’autre. Il a également expliqué que l’usage des fonds se limite au remboursement des frais médicaux des prestataires.

De plus, tel qu’il est mentionné plus haut, le Conseil du Trésor approuve le financement du PFSI sur une base annuelle, en se fondant sur les présentations qui lui sont adressées.

Afin de renforcer la collaboration et l’examen du Programme, CIC mettait sur pied récemment un Comité consultatif du PFSI. Ce comité, qui relève du sous-ministre adjoint aux Opérations, par l’intermédiaire du directeur général, DGSM, assure le conseil sans aucun pouvoir décisionnel. Les membres du comité sont de CIC et de certains organismes de santé publique ou de soutien aux réfugiés; le comité compte également un représentant du Secrétariat du Conseil du Trésor.

En janvier 2004, la DGSM préparait le Rapport quinquennal de 1998-2003 sur le Programme fédéral de santé intérimaire. Les résultats du Programme ont fait l’objet d’un examen et d’une analyse, y compris l’historique et les prévisions de croissance de la clientèle. À cette occasion, elle a expliqué les améliorations opérationnelles apportées au Programme et déterminé des possibilités d’améliorations supplémentaires futures.

Sur le plan du Programme, la structure d’imputabilité est telle que le directeur médical du PFSI relève du directeur général, DGSM, qui lui-même relève du sous-ministre adjoint aux Opérations.

Nous sommes satisfaits du niveau d’encadrement relatif au financement du Programme; toutefois la direction devrait voir à l’amendement du décret sur lequel se fonde le Programme.

Recommandation 1
Le sous-ministre adjoint aux Opérations devrait voir à la prorogation et l’amendement du décret sur lequel se fonde le PFSI.

Réponse de la direction
La direction approuve la recommandation.

Secteur d’enquête 2 :
Gestion du risque

Pour l’examen et l’évaluation de la gestion du risque, les critères de vérification servant à mesurer la réussite ont été choisis parmi les éléments correspondants du CGR du Secrétariat du Conseil du Trésor, qui stipule que :

« L’équipe exécutive définit clairement le contexte et les pratiques ministérielles pour gérer l’organisation et les risques stratégiques de façon proactive. »

En particulier, les responsables de la vérification se sont interrogés sur les risques à l’efficience et à l’efficacité des opérations du PFSI, à savoir s’ils ont été relevés et documentés et si on a envisagé les conséquences potentielles et non intentionnelles.

À l’évidence, la direction de CIC a bien pris toutes les mesures permettant de cerner le risque et de le gérer. Divers documents de la direction générale en attestent lorsqu’ils abordent la question du risque dans le Programme, les conséquences possibles et les mécanismes par lesquels on peut les éviter ou les contenir.

• En 1994, une équipe de projet mixte de CIC et de Santé Canada faisait l’examen et l’analyse du Programme et présentait le Rapport d’examen, d’analyse et de recommandations relatifs aux services de santé non assurés au Conseil du Trésor. Cet examen recommandait un certain nombre de changements majeurs visant l’efficience et l’efficacité du Programme, y compris l’amendement du décret de 1957, pour mieux définir les groupes de prestataires et l’importance de la prise en charge des soins de santé.
• En 1997, elle transmettait un rapport intitulé Programme fédéral de santé intérimaire, Citoyenneté et Immigration Canada, Rapport sur la première année d’activité. Ce document faisait état entre autres des risques futurs au PFSI et réitérait ses conseils quant à un amendement du décret en y apportant des éclaircissements.
• En 2003, elle préparait un document intitulé Plans de mise à niveau technologique. Ce document cernait certains des risques et des contraintes opérationnelles liés au mode de traitement actuel et indiquait les plans d’automatisation que l’on pourrait adopter.
• En 2004, la DGSM faisait l’examen du Programme et préparait son Rapport quinquennal de 1998-2003 sur le Programme fédéral de santé intérimaire. Les résultats des cinq premières années y étaient analysés et préparés pour examen par la haute direction et le Conseil du Trésor. On y abordait les risques à la viabilité du Programme, soit en les décrivant, soit en les mentionnant simplement, notamment :
  • la définition des prestations couvertes;
  • la fluctuation du nombre des demandes d’asile;
  • la hausse du coût des soins de santé, notamment des nouveaux médicaments tels que ceux pour le VIH et la tuberculose;
  • les délais s’appliquant au traitement des demandes d’asile par la CISR;
  • les droits administratifs liés aux demandes de prestations;
  • les possibilités d’automatisation supplémentaire pour le processus d’évaluation des demandes et de paiement des prestations.

La direction de CIC a également examiné la possibilité de vérification interne pour les évaluations indépendantes du rendement du PFSI. En 1998, une vérification des administrateurs de prestations avait lieu (Vérification de FAS Benefit Administrators). Cette vérification était suivie de recommandations, notamment sur les procédures concernant les chèques dont la date est dépassée, la rémunération de l’administrateur des prestations et le prélèvement d’un nombre de demandes pour les besoins de l’assurance de la qualité; ces recommandations ont été acceptées par la DGSM.

En 2002, la DGSM demandait à la Direction générale de la vérification interne et de la divulgation d’effectuer un sondage sur le service à la clientèle du PFSI. Toutefois, les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels en ont empêché la réalisation.

La plupart des formulaires d’indemnisation, y compris ceux de la Sun Life qu’utilisent les fonctionnaires fédéraux, comportent un numéro d’assuré, avec consentement, ce qui permet aux FS de vérifier l’exactitude des renseignements fournis à l’appui d’une demande. Par contre, on ne demande pas aux réfugiés de donner leur consentement lorsqu’ils s’inscrivent au PFSI. Une déclaration explicite de cette nature permettrait pourtant d’appliquer l’assurance de la qualité, en demandant notamment une confirmation des services reçus, et elle permettrait d’améliorer la perception qu’ont les réfugiés et les FS du PFSI. Par ailleurs, cela renforcerait l’idée que ces prestations sont uniquement destinées aux demandeurs d’asile.

Recommandation 2
CIC devrait réviser le document d’admissibilité (formulaire IMM 1442) en y ajoutant une déclaration explicite de consentement qui permettra l’échange d’information nécessaire pour évaluer et gérer le PFSI.

Réponse de la direction
CIC a entamé un vaste remaniement de ses systèmes électroniques, dans le but de les remplacer par le Système mondial de gestion des cas (SMGC), un système entièrement harmonisé, d’ici décembre 2005. Du fait des travaux considérables que cela exige, le Ministère a limité tout autre développement des systèmes. En conséquence, le formulaire IMM 1442, un document créé par un système, ne pourra être modifié qu’après la mise en route du SMGC.

Comme mesure intermédiaire, les employés chargés de remettre les formulaires d’admissibilité devraient avoir l’usage d’un tampon portant une formule appropriée pour confirmer que leurs services ont été effectués conformément au mandat du PFSI concernant la remise des formulaires d’admissibilité. La haute direction a approuvé cette mesure.

Secteur d’enquête 3 :
Approvisionnement/Passation de contrats

Pour examiner et évaluer le processus d’approvisionnement et de passation de contrats, nous avons repris les critères de vérification servant à mesurer la réussite de l’administration, figurant au CGR du Secrétariat du Conseil du Trésor, lequel stipule que :

« Le régime de contrôle ministériel (actif, fonds, effectifs, services, etc.) est intégré et efficace et tous les employés en comprennent bien les principes sous-jacents. »

Le contrat le plus récent concernant l’administration des prestations couvrait une période de trois ans, du 1^er février 2000 au 31 mars 2003, et comportait deux possibilités de prorogation d’une année. On devrait penser à prolonger les périodes de renouvellement possibles, car si un administrateur est particulièrement compétent, il serait bon de pouvoir le maintenir en place.

L’approvisionnement ou la passation de contrats comporte deux éléments. L’un est la sélection de la partie contractante, l’autre la planification et la direction du travail, lesquelles sont spécifiées dans le contrat.

En ce qui concerne le premier élément, tout porte à croire que la politique contractuelle du gouvernement a été respectée. La direction du PFSI s’est appuyée sur l’expertise en matière de contrats à la fois à CIC et à l’extérieur. Elle a élaboré les spécifications du contrat et en a discuté avec les conseillers de l’approvisionnement de la Gestion du matériel à CIC. Cette information a ensuite été transmise à Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC) pour faire l’objet du processus d’appel d’offres concurrentiel.

En ce qui concerne le second élément, le contrat et les responsabilités afférentes de la partie contractante, ainsi que l’énoncé des travaux, semblent dûment réfléchis et clairement définis. Les divers types de transaction que doit traiter l’administrateur des prestations (la partie contractante) sont indiqués; en outre, il y a eu entente sur les divers tarifs de règlement.

Avec la direction, nous avons abordé l’un des aspects du contrat susceptible de poser un risque au PFSI. Il s’agit des délais et des efforts qu’il faudrait consentir pour transférer l’administration des prestations à une autre partie. Ce transfert ne pourrait de toute évidence pas être effectué en toute sécurité en peu de temps. Il faudrait d’importants moyens de planification et d’essais pour que tous les FS cessent de traiter avec l’administrateur actuel et s’habituent aux procédures d’un nouvel administrateur, à ses tarifs et à ses systèmes. La direction nous a fait savoir qu’elle était consciente de cette question et qu’elle avait pris des mesures pour remédier à la situation.

La seconde et dernière possibilité de prorogation du contrat avec l’administrateur actuel prendra fin d’ici un an, le 31 mars 2005. Les directions générales des Services médicaux et de l’Administration ont déjà amorcé le processus contractuel. Le plan de travail à ce titre comporte une période de transition pour le transfert de l’administration des demandes de prestations à une autre partie contractante. TPSGC est déjà informé de ce plan.

Recommandation
Aucune.

Secteur d’enquête 4 :
Gestion du Programme

Pour examiner et évaluer la gestion du projet, nous avons repris les critères de vérification servant à mesurer la réussite de l’administration, du personnel et des éléments d’imputabilité figurant au CGR du Secrétariat du Conseil du Trésor, lequel stipule que :

L’application de ces critères a été évaluée par examen des rapports de gestion, des modes d’assurance de la qualité de CIC, du traitement des demandes d’exception, de la continuité du Programme et des modes d’assurance de la qualité de l’administrateur.

Rapports de gestion

Nous avons constaté qu’une série complète de rapports est préparée chaque mois. Dans ces rapports figure ce qui suit :

• nombre et valeur exprimée en dollars des demandes de prestations traitées tous les mois et pour l’exercice en cours;
• ventilation des demandes de prestations par type de service;
• rémunération mensuelle et pour l’exercice en cours de l’administrateur;
• versements mensuels et pour l’exercice en cours au profit des FS des centres de détention de Toronto et de Laval.

Ces rapports ont été vérifiés et se sont avérés valides, exacts et complets. Les rapports de gestion concernant le Programme sont entièrement intégrés au cadre de contrôle de la DGSM. Les rapports concernant le PFSI sont préparés par la Section des services ministériels de la DGSM; des sommaires statistiques concernant le PFSI figurent aux états financiers de la direction générale.

Recommandation
Aucune.

Assurance de la qualité

Le PFSI fait un examen d’assurance de la qualité pour toute demande de prestations traitée par l’administrateur. Ainsi, 2 198 demandes ont été examinées du 1^er avril 2003 au 31 janvier 2004. L’évidence officieuse transmise par l’administrateur, FAS, corrobore les résultats de l’examen d’assurance de la qualité effectué par le directeur médical. Toutefois, on constate l’absence d’un registre des données locales et des résultats de l’examen des demandes. En conséquence, le taux de succès et la courbe d’erreur ne peuvent ni être déterminés, ni suivis dans le temps. De même, les mesures de redressement de gestion, en cas de problèmes, ne sont pas documentées.

Le processus d’assurance de la qualité serait plus utile si on pouvait consulter les résultats antérieurs, les examiner et les comparer. Cette information permettrait d’évaluer le rendement de la partie contractante et, si elle était dûment documentée, pourrait être exploitée comme incitatif de rendement pour l’administrateur. Des résultats positifs pourraient amener un renouvellement de contrat ou des rétributions, des résultats négatifs pourraient quant à eux signifier des sanctions, voire la résiliation du contrat. Par ailleurs, la DGSM devrait envisager de consulter un statisticien au sujet du nombre de demandes de prestations à examiner. En effet, l’examen d’un nombre plus modeste pourrait être suffisant.

Recommandation 3
La DGSM devrait s’assurer que le processus d’examen des demandes de prestations, et ses résultats, soit dûment documenté.

Réponse de la direction
Nous présenterons une demande de fonds au Conseil du Trésor pour soutenir l’affectation de ressources humaines supplémentaires aux fins de pouvoir saisir les données du processus d’assurance de la qualité actuellement en place.

Continuité de la gestion du Programme

Le directeur médical du PFSI constitue la principale personne-ressource et, dans le cas d’une absence prolongée — retraite ou détachement — il faudra être attentif à sa relève ou sa suppléance. Actuellement, le personnel de soutien et l’un des agents médicaux de la Direction générale assurent la suppléance du directeur médical lorsque celui-ci est hors du bureau pour une période prolongée. Il faudrait désigner un médecin agréé disposé à être initié à tous les aspects du PFSI, afin d’épauler le directeur médical.

Par ailleurs, il faudrait mettre en place quelques mécanismes de sécurité pour éviter que le directeur médical ne soit obligé d’intervenir dans de trop nombreux aspects des transactions. Car il peut en fait influencer, voire contrôler, tous les aspects des transactions, notamment :

• établir la rémunération contractuelle des FS;
• déterminer les formalités et les groupes de personnes que le Programme peut couvrir;
• approuver les exceptions individuelles au Programme;
• effectuer l’assurance de la qualité.

La continuité de la gestion du Programme comporte deux grands aspects : un processus décisionnel dûment documenté et une planification formelle de la relève.

La participation du directeur à l’orientation du Programme, à l’approbation des transactions et à la supervision du Programme crée une situation où une seule personne possède la connaissance complète des opérations et où ces opérations sont sujettes à l’examen en profondeur de cette même personne. Si l’on avait au moins un médecin agréé supplémentaire participant aux opérations, cela permettrait la suppléance et l’appui consultatif du directeur médical. Les responsabilités opérationnelles pourraient également être harmonisées, de façon que les intervenants puissent effectuer des contre-expertises les uns pour les autres. Par ailleurs, on devrait établir un processus permettant d’enregistrer la participation de la haute direction à l’examen et à l’approbation des principales définitions et décisions concernant le PFSI, comme par exemple, les décisions concernant les services médicaux spécifiques que l’on couvre.

La documentation devrait fournir au directeur médical des mécanismes de sécurité lui permettant de veiller à ce que ses décisions demeurent dans les paramètres prévus et délégués à sa charge et que les exceptions, hors de ces paramètres, soient dûment approuvées par le directeur général.

Recommandation 4
La DGSM devrait élaborer et mettre en oeuvre un plan de relève qui tiendrait compte du PFSI.

Réponse de la direction
Dans son plan d’entreprise de 2004-2005, la DGSM s’est engagée à élaborer un plan de relève qui tienne compte du PFSI.

Recommandation 5
La DGSM devrait établir un processus formel pour documenter le processus décisionnel concernant le Programme.

Réponse de la direction
Dans le cadre du processus de gestion du PFSI, la DGSM a mis sur pied un groupe consultatif qui permettra de faire le suivi officiel des décisions portant sur le Programme. Les ententes et les discussions de la haute direction seront ainsi officiellement enregistrées.

Admissibilité au PFSI et automatisation

Actuellement, la couverture de santé peut être accordée en fonction de l’urgence, pour un mois, lorsque les réfugiés se présentent pour la première fois à CIC. Au-delà, l’admissibilité aux soins de santé est accordée pour un an ou moins. La période d’un an peut être prorogée pour une seconde année au besoin. Dans le cas de prorogations, les réfugiés doivent se présenter en personne tous les ans à leur bureau local de CIC. La couverture peut n’être pas requise pour des périodes complètes d’un an, du fait que les prestataires peuvent entre temps devenir autonomes sur le plan financier, parce qu’ils ont trouvé un emploi, ou parce qu’ils sont désormais admissibles au régime d’assurance-maladie de la province où ils demeurent.

Le Système de soutien des opérations des bureaux locaux (SSOBL) de CIC contient de l’information sur l’admissibilité de l’intéressé. Toutefois, lorsqu’il y a changement de statut, le système de FAS n’est pas mis à jour. En conséquence, si la couverture prend fin durant l’année, le système de versement des prestations n’en est pas informé et le versement des prestations se poursuit.

Selon les renseignements de la gestion sur l’admissibilité, le système de FAS indiquait 97 000 prestataires du PFSI en 2002-2003. Pour la même période, les nouveaux réfugiés parrainés par le gouvernement ou le secteur privé, ainsi que les nouveaux réfugiés non parrainés étaient au nombre de 46 357. (Le nombre total des nouveaux réfugiés en 2001-2002 était de 51 919.) Avec une croissance continuelle de quelque 100 000 usagers ou prestataires, la gestion de l’admissibilité, les entrées, les sorties et les prorogations, tout doit faire l’objet d’un examen attentif. La direction doit veiller à ce que les circonstances et les besoins personnels soient pris en compte lorsque l’on déclare l’admissibilité pour une seconde année.

La direction a préparé des plans de mise à niveau de la plateforme technologique du PFSI. Au coeur de cette mise à niveau se trouve le transfert protégé des dates d’admissibilité du SSOBL au système de règlement de l’administrateur.

Le plan technologique ne comprend pas actuellement l’examen de l’option qui permettrait de fournir aux gestionnaires du PFSI d’Ottawa un accès de consultation seulement au système de règlement de FAS. Un tel accès leur permettrait de mener leurs propres recherches sur les antécédents médicaux liés aux demandes de services hors des paramètres du PFSI. Il leur permettrait également d’effectuer des recherches spéciales et de préparer des rapports sur les exceptions.

CIC devrait investir dans l’exploration des données propres au Programme. L’analyse des besoins médicaux par âge, sexe, pays d’origine, ou tout autre segment possible en rapport à la clientèle, permettrait à CIC de se trouver dans une situation favorable pour :

• faire des prévisions et soutenir les ressources dont a besoin le Programme chaque année;
• détecter le recours abusif au Programme;
• réévaluer la couverture du Programme et son coût.

Par ailleurs, il faudrait établir des normes de service, comme le nombre moyen de visites aux FS par année et par prestataire, ou le nombre moyen d’ordonnances par année et par prestataire. La direction pourrait ensuite les compiler et faire l’examen des rapports sur les exceptions.

L’information normative, ou points de référence, peut être difficile à obtenir hors du Programme. Aussi, le suivi des dépenses dans le temps, pour le Programme, par type de soins, récurrence et pays d’origine, pourrait-il être la meilleure solution possible. L’introduction d’une information normative permettrait à CIC de prévoir et de se préparer aux demandes et aux coûts associés.

Recommandation 6

CIC devrait envisager de réévaluer les périodes d’admissibilité en se basant sur les besoins personnels.

Réponse de la direction

Cette capacité existe actuellement, car la période d’admissibilité peut être modifiée selon les besoins individuels. On trouvera dans le Guide de référence IR 3, chapitre sur le PFSI (article 4.6B) 5) — outil de référence à l’intention de tous les agents de CIC — une description des procédures de prorogation. Toute demande extraordinaire est rectifiée au cas par cas. La DGSM communiquera avec les employés de CIC pour leur rappeler l’importance d’appliquer des limites à la prorogation de l’admissibilité au PFSI en fonction des besoins individuels.

Recommandation 7

CIC devrait envisager de finaliser son plan de mise en oeuvre technologique et de le faire approuver en l’amendant de façon à prévoir pour les gestionnaires du PFSI à Ottawa un accès de simple consultation au système de prestations de FAS.

Réponse de la direction

La DGSM a déjà préparé l’ébauche d’un plan technologique. La version définitive sera présentée à la haute direction pour approbation. Elle comprendra également un calendrier pour chaque mesure à prendre; on prévoit sa mise en oeuvre pour le 1^er avril 2005. Ces changements devraient être en place au moment où le processus d’appel d’offres visant à sélectionner un nouvel administrateur arrivera à terme. En conséquence, l’une des conditions que l’on évalue dans le cadre de l’appel d’offres actuel est la capacité de l’administrateur à incorporer les changements que prévoit le plan technologique.

Par ailleurs, la DGSM tentera d’obtenir l’approbation du personnel de la Sécurité des TI à CIC, au sujet d’un accès de simple consultation au système des demandes de prestations de FAS.

Recommandation 8

CIC devrait envisager d’investir davantage dans l’exploration des données du PFSI, afin de mieux concentrer les ressources existantes, prévoir la demande future et s’y préparer.

Réponse de la direction

CIC a exprimé son accord et se propose d’augmenter son investissement dans l’exploration des données concernant le PFSI.

Conclusion

Dans l’ensemble, la DGSM se montre diligente dans la gestion du PFSI. Les paramètres du Programme s’avèrent comparables à ceux des régimes d’assurance-maladie ou d’aide sociale offerts par les provinces ou les municipalités. Les opérations et les coûts du Programme font l’objet d’un suivi et d’une surveillance.

Pour garantir le succès continuel du PFSI, CIC et la DGSM devraient étudier les recommandations faites dans ce rapport. Grâce à l’amendement du décret et son application au Programme, la réévaluation des autorisations concernant l’admissibilité et sa durée, des examens d’assurance de la qualité dûment documentés avec plans de continuité, l’usage accru des technologies et une meilleure analyse du Programme, la DGSM sera mieux en mesure de soutenir et gérer le PFSI à l’avenir.

Annexe :
Plan d’action de la direction

Durées :

De 1 à 6 mois = Court terme
De 6 à 12 mois = Moyen terme
Plus de 12 mois = Long terme

Note(s) en bas de page